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细菌性痢疾

一、病原学

痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为革兰染色阴性杆菌，无鞭毛及荚膜、有菌毛。痢疾杆菌在体外生存力较强，温度越低存活时间越长，但对理化因素的抵抗力较低，对各种化学消毒剂很敏感。

二、流行病学

1.传染源

急、慢性患者及带菌者为传染源。

2.传播途径

经消化道传播。

3.易感人群

人群普遍易感。

4.流行特征

主要集中在温带和亚热带国家，多见于卫生条件较差的地区。我国以夏、秋季节多发，与苍蝇活动、气候条件、夏季饮食习惯、机体抵抗力等因素有关。

三、发病机制

痢疾杆菌有较强的致病性，其致病作用主要是侵袭力和内毒素，只有黏附并侵入结肠黏膜上皮细胞，且在细胞内增殖的痢疾杆菌才能引起发病。一般不侵入血流引起菌血症或败血症。痢疾杆菌进入消化道，大部分被胃酸杀死，少量未被杀死的细菌侵入乙状结肠与直肠黏膜上皮细胞和固有层中繁殖，引起肠黏膜的炎症反应和固有层小血管循环障碍，导致上皮细胞的变性、坏死，坏死的上皮细胞脱落形成浅表溃疡，分泌黏液和脓性分泌物。

痢疾杆菌可释放内、外毒素。内毒素可增加肠壁通透性、增加毒素吸收，从而引起发热和毒血症状。外毒素可引起肠黏膜细胞坏死，可能与起病初期的水样腹泻及神经系统症状有关。

四、临床表现

潜伏期1〜2天。

1.急性菌痢

（1）普通型（典型）：起病急，高热伴畏寒、寒战，体温可高达39℃，伴头痛、乏力、食欲不振等全身不适；早期有恶心、呕吐等症状，继而出现阵发性腹痛、腹泻和里急后重。排便次数增多，每天十数次至数十次，量少，失水不多见，粪便性状开始为稀便，可迅速转变为黏液脓血便。体检有左下腹压痛及肠鸣音亢进。发热一般于2~3天自行消退。腹泻常持续1〜2周缓解或自愈，少数转为慢性。

（2）轻型（非典型）：一般无全身毒血症状，不发热或仅有低热。肠道症状较轻，排便次数较少，每天3~5次，粪便为糊状或稀便。病程短，3〜7天可痊愈，亦可转为慢性。

（3）中毒型：多见于2〜7岁体质较好的儿童。起病急骤，突然发热，体温在40℃以上，病势凶险，有严重的全身毒血症状，精神萎靡、频发惊厥，迅速发生循环和呼吸衰竭，而肠道症状较轻，可无腹泻和脓血便。根据其主要临床表现，可分为3型：

①休克型（周围循环衰竭型）：以感染性休克为主要表现。患者面色灰白、四肢厥冷、指甲发白、心率快、脉细速、血压正常或稍低、尿量减少。晚期血压下降甚至不能测出，皮肤花纹明显，伴不同程度意识障碍，可出现心、肾功能不全等症状；

②脑型（呼吸衰竭型）：表现为脑膜脑炎，颅内压增高，甚至脑疝，并出现中枢性呼吸衰竭，剧烈头痛、频繁呕吐，多为典型的喷射状呕吐，频繁或持续性惊厥、昏迷，瞳孔大小不等、可忽大忽小、对光反应退钝或消失，眼球下沉呈落日征，呼吸节律不齐，深浅不匀，呈双吸气或叹息样呼吸，严重者可出现呼吸停止；

③混合型：常先出现惊厥，未能及时抢救则迅速发展为呼吸衰竭和循环衰竭。

2.慢性菌痢

（1）急性发作型：半年内有痢疾史，常因进食生冷食物或受凉、过度劳累等因素诱发急性发作，可出现腹痛、腹泻、脓血便，发热常不明显。

（2）慢性迁延型：最为多见。急性菌痢发作后，迁延不愈，常有腹痛、长期腹泻或腹泻与便秘交替、稀黏液便或脓血便。体检见左下腹痛，可扪及增粗的乙状结肠。粪便常间歇排菌。长期腹泻可导致营养不良、贫血、乏力等。

（3）慢性隐匿型：较少见。1年内有疾病史，而无临床症状。粪便培养可检岀志贺菌，乙状结肠镜检查可有异常发现。

五、实验室及其他检查

1.一般检查

（1）急性期：外周血白细胞计数可轻至中度增高，多在（10〜20）×10⁹/L，以中性粒细胞数升高为主。

（2）慢性菌痢：可有贫血。检查粪便外观多为黏液脓血便，量少，无粪质。镜检可见大量脓细胞、白细胞、分散的红细胞。

2.病原学检查

（1）细菌培养：确诊依据为粪便培养出痢疾杆菌。

（2）特异性核酸检测。

3.血清学检查

六、诊断要点

（1）有当地流行、处于夏秋季、有进食不洁食物史、与菌痢患者接触史等。

（2）急性期有发热、腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等症状。中毒型菌痢以儿童多见，急性高热、惊厥、意识障碍及循环衰竭或呼吸衰竭，而胃肠道症状轻微。

（3）肉眼见黏液脓血便，镜检有大量脓细胞、白细胞以及红细胞。

（4）确诊依赖于粪便培养发现痢疾杆菌。

七、治疗要点

1.急性菌痢

（1）执行消化道隔离措施直至临床症状消失、粪便培养连续2次阴性，方可解除隔离。嘱患者注意饮食，补充水分，维持水、电解质、酸碱平衡。

（2）应用抗生素，疗程3~5天，一般使用喹诺酮类药物。

（3）对高热、腹痛剧烈、毒血症严重者采用对症治疗。

2.慢性菌痢

（1）合理选择有效的抗菌药物。

（2）积极进行对症治疗。

3.中毒性菌痢

（1）使用有效的抗菌药物进行抗病原治疗。

（2）积极对症治疗，如降温、镇静、抗休克等。

八、护理、健康指导及预后

1.常用护理诊断/问题及措施

（1）体温过高  与痢疾杆菌内毒素激活细胞释放内源性致热源，作用于体温中枢导致体温升咼有关。

（2）腹泻  与肠道炎症、广泛浅表性溃疡形成导致肠蠕动增加、肠痉挛有关。

①严格执行消化道隔离措施；

②密切观察患者排便次数、量、性状及伴随症状，观察治疗效果，注意慢性菌病者一般状况的改善，如体重、营养状况等；

③嘱急性期患者卧床休息，对于频繁腹泻伴发热、疲乏无力、严重脱水者，协助患者床边排便，以减少体力消耗，防止感染；

④遵医嘱使用有效的抗菌药物，注意观察患者的胃肠道、肾毒性、过敏、粒细胞减少等不良反应，早期禁用止泻药；

⑤严重腹泻伴呕吐者可暂禁食；能进食者，应以高热量、高蛋白、高维生素、少渣、少纤维素、易消化的清淡流质或半流质饮食为主，避免生冷、多渣、油腻或刺激性食物；

⑥保持水、电解质平衡。

（3）组织灌注无效：外周组织与中毒性菌痢导致微循环障碍有关。

①对休克型患者严密监测生命体征、神志、尿量，观察有无面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉细速、尿少、烦躁等休克征象，及时通知医生，配合抢救；

②吸氧，持续监测血氧饱和度，并监测动脉血气分析，观察氧疗效果；

③遵医嘱予以扩容、纠正酸中毒等抗休克治疗；

④嘱患者绝对卧床休息，并派专人监护；提醒患者注意保暖，减少暴露部位，加盖棉被，放置热水袋，饮用热饮料。

（4）潜在并发症：中枢性呼吸衰竭。

2.其他护理诊断/问题

（1）疼痛：腹痛与细胞毒素作用于肠壁自主神经，引起肠痉挛有关。

（2）潜在并发症：惊厥、脑疝。

（3）有体液不足的危险与高热、腹泻、摄入不足有关。

（4）有窒息的危险与惊厥有关。

3.健康指导

（1）急性菌痢患者应及时予以隔离、治疗，粪便消毒，向患者及家属说明情况。遵医嘱按时、按量、按疗程坚持服药。

（2）慢性菌痢患者注意避免诱发因素。养成良好的个人卫生习惯，餐前便后洗手，不饮生水，不食不洁食物。

（3）做好饮水、食品、粪便的卫生管理及防蝇灭蝇工作，改善居住环境卫生条件。

（4）加强体育锻炼，保持生活规律，复发时及时治疗。

4.预后

急性菌病经治疗后，多于1周左右痊愈；少数患者转为慢性。中毒型菌病预后差，病死率高。死亡的主要原因是呼吸、循环衰竭。

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