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伤寒

一、病原学

伤寒沙门菌属于肠道杆菌沙门菌属D群，在自然界中生命力强，耐低温，在地面、水中可存活2〜3周，在粪便中可存活1〜2个月，冰冻环境可维持数月。但对阳光、热、干燥抵抗力差，阳光直射数小时即死亡，加热至60℃，15分钟或煮沸后即可杀灭；对一般化学消毒剂敏感，5%石炭酸5分钟即可杀灭。

二、流行病学

1.传染源

患者与带菌者，潜伏期末即可从粪便排菌，以发病2〜4周排菌量最多，传染性最强。

2.传播途径

主要通过消化道传播。

3.易感人群

人群普遍易感。

4.流行特征

伤寒在世界各地均有发病，以热带、亚热带地区多见。伤寒常年可发病，但流行多在夏、秋季，散发为主，部分地区偶见爆发流行。儿童及青壮年发病率高，无明显性别差异。

三、发病机制和病理改变

伤寒杆菌释放脂多糖内毒素，可激活单核一吞噬细胞释放白细胞介素-1和肿瘤坏死因子等细胞因子，引起伤寒的典型症状，是重要的致病因素。

伤寒的主要病理特点是全身单核一吞噬细胞系统的增生性反应，以回肠下段的集合淋巴结及孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。

四、临床表现

潜伏期长短与感染细菌量以及机体免疫状态有关，一般为10〜14天。典型伤寒的自然病程为4〜5周。

1.典型伤寒临床表现

（1）初期（病程第1周）：也称侵袭期。大多起病缓慢，发热是最早出现的症状。发热前可有畏寒，但少有寒战，岀汗不多。随病情逐渐加重，体温呈阶梯形上升，5〜7天可达40℃，还可伴全身不适、头痛、乏力、四肢酸痛、食欲减退、腹部不适、咽痛、咳嗽等症状。

（2）极期（病程第2~3周）：岀现伤寒特征性表现。肠出血、肠穿孔等并发症多在本期出现。

①发热：呈持续高热，以稽留热型为主，少数呈弛张热或不规则热，热程较长，持续10〜14天；

②循环系统症状：常有相对缓脉或重脉，重症患者出现脉细速、血压下降、循环衰竭；

③消化道症状：出现腹部不适、腹胀，多数患者出现便秘，少数患者表现为腹泻；右下腹可有轻压痛；

④肝脾大：多数患者在病程1周末可有脾大，质软有压痛，部分患者有肝大，质软，有压痛，若患者出现黄疸或肝功能明显异常时，提示并发中毒性肝炎；

⑤神经系统症状：特殊的中毒面容，精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝；耳鸣、听力减退，重者可有谵妄、昏迷或脑膜刺激征等中毒性脑病表现，随病情改善、体温下降而逐渐恢复；

⑥玫瑰疹：病程第7〜13天，部分患者在胸、腹、肩背等部位的皮肤分批出现直径2〜4mm的淡红色小斑丘疹，称为玫瑰疹，压之褪色，多在10个以下，2~4天消退；

⑦其他：高热期间可有蛋白尿，后期可有白痱、消瘦及脱发。

（3）缓解期（病程第3~4周）：体温逐渐下降，各种症状逐渐减轻，肿大的肝脾开始回缩。

（4）恢复期（病程第5周）：体温恢复正常，临床症状消失，约1个月左右完全康复。体弱、原有慢性疾患或出现并发症者，病程往往较长。

2.其他临床类型

除典型表现外，伤寒可有轻型、暴发型、迁延型、逍遥型、顿挫型及小儿和老年型等多种临床类型。

3.复发和再燃

少数患者热退后1〜3周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为复发；部分缓解期患者体温下降还未恢复正常时，又重新上升，血培养阳性，持续5〜7天退热，称为再燃，可能与菌血症仍未被完全控制有关。

4.并发症

（1）肠出血：是伤寒较常见的肠道并发症，多发生于病程第2〜4周，可有粪便隐血至大量便血，有时可见大出血。大量出血时，体温骤降后很快回升，脉搏加快，并有头晕、面色苍白、烦躁、冷汗、血压下降等休克表现。

（2）肠穿孔：最严重的并发症，多见于病程第2〜4周。好发于回肠末段。穿孔前常有腹胀、腹泻或肠出血等先兆，穿孔时患者突然右下腹剧痛，伴恶心、呕吐、冷汗、脉细速、呼吸急促、体温与血压下降，经1〜2小时体温又迅速回升，并出现腹膜刺激征等。X线检查膈下有游离气体。

（3）其他并发症：中毒性肝炎、中毒性心肌炎、支气管炎和肺炎、胆囊炎、血栓性静脉炎等，溶血性尿毒综合征。

五、实验室及其他检查

1.一般检查

（1）血液检查：白细胞计数减少，一般在（3~5）×10⁹/L，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，并随病情好转后逐渐恢复正常，复发时可再度减少或消失。

（2）尿常规检查：常出现轻度蛋白尿和少量管型。

（3）粪便检查：腹泻患者可见少量白细胞，并发肠出血时粪便潜血试验可为阳性，骨髓涂片可见伤寒细胞。

2.细菌学检查

血培养是本病最常用的确诊方法。

3.血清学检查

（1）肥达反应：对伤寒有辅助诊断价值。

（2）其他免疫学试验：如对流免疫电泳（CIE）、间接血凝试验（IHA）、炭凝集试验、酶联免疫吸附试验、PCR等。

六、诊断要点

根据流行病学资料、临床症状和体征、实验室检查结果等做出临床诊断，但确诊伤寒应以检出致病菌为依据。

七、治疗要点与隔离

1.治疗要点

（1）使用第三代喹诺酮药物、第三代头孢菌素、氯霉素等药物进行抗病原治疗。

（2）对慢性带菌者进行治疗。

（3）进行对症治疗。

（4）进行并发症治疗：

①对肠出血患者，应禁食，静卧，注射镇静剂及止血剂；大出血者酌情多次输注新鲜血，注意水、电解质平衡；大量出血经内科积极治疗无效时，可考虑手术处理；

②对肠穿孔患者，应及早确诊，及早处理。

2.隔离

对患者和带菌者执行消化道隔离措施。至体温正常后15天或间隔5〜7天粪便培养1次，连续2次阴性，方可解除隔离。接触者应医学观察2周，发热者应立即隔离。隔离期间注意对隔离者的心理护理。出院前做好终末消毒。

八、护理、健康指导与预后

1.护理评估

（1）病史：

①发病的季节，当地是否有伤寒流行或是否到过伤寒流行区；患者的饮食、饮水、个人卫生及生活环境；有无与伤寒患者接触史，既往伤寒病史、是否接种过伤寒菌疫苗；

②发病前是否有不洁饮食史、起病时间、主要症状及其特点、病情的进展情况；

③患者是否有抑郁、悲观、孤独、焦虑、恐惧等心理反应，以及对住院隔离治疗的认识及适应情况；

④患病后对家庭、生活、工作、经济等的影响，社会支持系统的作用。

（2）身体评估：

①监测患者体温、脉搏、呼吸、血压，观察其面色、神志状态，了解患者体温上升特点、发热程度及热型，注意有无相对缓脉、重脉或脉细数及血压下降等；

②观察患者有无表情淡漠、反应迟钝，甚至谵妄、昏迷等；有无听力减退或重听、耳鸣；有无脑膜刺激征；

③皮疹出现的部位、数目、颜色、大小、压之是否褪色；有无皮肤黏膜黄染；有无白痱及脱发现象；

④腹痛部位、性质、程度、有无腹膜刺激征、有无压痛，肝、脾大小及有无压痛等。

（3）实验室及其他检查：

①血常规中，白细胞计数是否减少，嗜酸性粒细胞是否减少或消失；

②细菌培养及药敏试验是否找到伤寒杆菌及对何种抗生素敏感；

③血清肥达反应抗体效价是否升高；

④其他免疫学试验是否为阳性结果。

2.常用护理诊断/问题及措施

（1）体温过高与伤寒杆菌感染、释放大量内源性致热源有关。

①观察患者的发热程度及热型，体温的升降特点，防止体温下降后，由于并发症和再燃、复发导致体温的再次上升；

②采取有效的降温措施，擦浴时避免在腹部加压用力，以免引起肠出血或肠穿孔；

③卧床休息；鼓励患者少量、多次饮水；

④协助患者饭后、睡前漱口，加强口腔护理；高热出汗后应及时进行温水擦拭，更换内衣，保持皮肤清洁、干燥；对于长期卧床者，应定期翻身，以防压疮的发生；

⑤遵医嘱用药，观察用药后的疗效及不良反应。

（2）营养失调：低于机体需要量与高热、食欲不振、腹胀、腹泻有关。

①向患者及家属说明饮食控制的重要性，使患者及家属主动配合饮食管理，严格控制饮食。

②饮食原则：

极期患者应给予营养丰富、清淡的流质饮食，少量多餐，避免过饱，有肠出血时应禁食，静脉补充营养；

缓解期，可给予易消化的高热量、高蛋白、高维生素、少渣或无渣的流质或半流饮食，避免刺激性和产气的食物，并观察进食后的胃肠道反应；

恢复期患者食欲好转，可逐渐恢复至正常饮食，但应节制饮食，密切观察进食后的胃肠道反应，腹胀者给予少糖低脂食物，禁食牛奶，注意补充钾盐。

③定期监测体重、血红蛋白、血清蛋白的变化。

（3）潜在并发症：肠出血、肠穿孔。

①嘱患者保证休息、注意饮食、合理用药，注意避免便秘、腹泻和腹胀的发生；

②密切监测患者生命体征，识别肠道并发症的征象，如血压下降、脉搏加快、出冷汗、便血、腹部压痛、腹肌紧张等，发现异常时，及时通知医生并配合处理；

③嘱便秘患者排便时切忌过分用力，必要时用开塞露或生理盐水低压灌肠，忌用泻药；

④嘱肠出血的患者绝对卧床休息，保持安静，必要时给予镇静剂，密切观察患者的面色、脉搏、血压变化及每次排便的量和颜色。

3.其他护理诊断/问题

（1）有感染的危险与长期卧床及机体抵抗力低下有关。

（2）知识缺乏：缺乏伤寒的疾病知识及消毒隔离措施。

（3）潜在并发症：中毒性心肌炎、支气管肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎。

（4）便秘/腹泻与内毒素释放导致肠道功能紊乱，低钾血症，长期卧床不起有关。

4.健康指导

（1）教育患者养成良好的卫生与饮食习惯，坚持饭前、便后洗手，不饮生水，不吃不洁食物等。

（2）加强公共饮食卫生的管理，水源的保护和粪便的管理，消灭苍蝇、蚊子，搞好“三管一灭”。急性预防服药，抵御伤寒。

（3）高危人群应定期普查、普治。

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