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肾综合征出血热

一、病原学

汉坦病毒属于布尼亚病毒科，为负性单链RNA病毒，呈球形或卵圆形，平均直径120nm。我国所流行的主要是I型和II型病毒。汉坦病毒不耐热、不耐酸，高于37℃或pH<5.0易灭活，对紫外线及一般消毒剂如乙醇和碘酊均敏感。

二、流行病学

1.传染源

我国山西、河南及城市疫区以褐家鼠为主，农村疫区以黑线姬鼠为主，林区则为大林姬鼠为主。其他动物包括家兔、猫、犬等。

2.传播途径

（1）呼吸道传播：含病毒的鼠类排泄物如尿、粪、唾液等污染尘埃后形成的气溶胶颗粒通过呼吸道而感染人体。

（2）消化道传播：进食被含病毒鼠类排泄物污染的食物，可经口腔或胃肠黏膜而感染。

（3）接触传播：被鼠咬伤或经皮肤伤口接触带病毒的鼠类血液或排泄物可致感染。

（4）母婴传播：孕妇感染本病后，病毒可经胎盘感染胎儿。

3.易感人群

人群普遍易感，病后有较稳固的免疫力。

4.流行特征

（1）广泛流行于亚洲、欧洲大陆31个国家和地区。我国疫情最重。

（2）全年均可发病，但有明显的高峰季节，主要与传染源的密度和带毒率改变有关。

（3）以男性青壮年农民和工人发病较多（约占80%），不同人群的发病率高低与接触传染源的机会多少有关。

三、临床表现

潜伏期4〜46天，一般为1〜2周。典型病例起病急骤，表现为发热、出血和肾损害三类症状和五期经过：

1.发热期

（1）发热：突起畏寒、高热，24小时内体温可迅速升高为39〜40℃，以稽留热或弛张热较为多见，多数持续3〜7无体温越高，持续时间越长，病情越重。轻型病例热退后症状缓解，重症病例热退后病情反而加重。

（2）全身中毒症状：

①头痛、腰痛、眼眶痛（三痛）及关节肌肉酸痛；

②多数患者出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹牌消化道症状，腹痛剧烈时腹部有压痛、反跳痛，易误诊为急腹症；

③部分患者出现嗜睡、烦躁不安、谵妄、神志恍惚等神经症状。

（3）毛细血管损伤：

①多有颜面、颈部、胸部潮红（皮肤三红），重者呈醉酒貌；眼结膜、软腭与咽部充血（黏膜三红）；

②球结膜水肿；

③皮肤出血多在腋下和胸背部，呈点状、搔抓样条索状瘀点，黏膜出血可见于软腭及眼结膜，少数患者内脏出血，表现为呕血、黑便、咯血等。

（4）肾损害：主要表现为蛋白尿、血尿和尿量减少，重者可见管型尿。

2.低血压休克期

主要表现为低血压及休克。

3.少尿期

多发生于起病后5〜8天，持续2~5天，持续时间长短与病情成正比。以少尿或无尿，尿毒症，水和电解质、酸碱平衡紊乱为特征。

4.多尿期

多发生于病程的9〜14天，持续7〜14天。尿量500-2000ml/d为移行期，血尿素氮、肌酶仍可上升；尿量2000ml/d为多尿早期；多尿后期尿量可达3000ml/d以上。此期仍可能再次出现继发性休克、急性肾衰竭及电解质紊乱。

5.恢复期

多尿期后，一般情况逐渐好转，尿量逐渐恢复至2000ml/d或以下。本期可持续一至数月。临床可分轻型、中型、重型及危重型4种类型，轻型病例多有越期现象，重症患者发热、休克和少尿期可互相重叠。

四、并发症

（1）内脏出血如消化道大出血、咯血等。

（2）肺部并发症如肺水肿、ARDS。

（3）中枢神经系统并发症如脑水肿、颅内出血、脑炎和脑膜炎。

五、实验室及其他检查

1.血常规

白细胞计数增多，一般为（15〜30）×l0⁹/L，重者白细胞明显增多，有幼稚细胞，呈类白血病反应。

2.尿常规检查

显著蛋白尿为本病的主要特征之一。

3.血液生化检查

血尿素氮、血肌酶多在低血压休克期开始上升，休克期及少尿期可出现代谢性酸中毒。

4.特异性血清学检查

5.病原学检查

六、诊断要点

（1）流行病学资料，如流行季节，有疫区野外作业及留宿史，或有与鼠类及其排泄物接触史。

（2）临床出现三大症状（发热、充血出血、肾损害）及五期经过（发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期）。

（3）实验室查血白细胞计数增加、血小板减少，出现异型淋巴细胞以及大量尿蛋白等可初步诊断。

（4）血清特异性抗体阳性可进一步明确诊断。

七、治疗要点

一般遵循早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗的原则。依据各个时期进行对症治疗。治疗中要注意防止休克、肾衰竭和出血。

八、护理、健康指导及预后

1.常用护理诊断/问题及措施

组织灌注无效：肾脏、外周组织与全身广泛小血管损害、血浆外渗、出血、后期并发DIC有关。

（1）早期绝对卧床休息。

（2）密切观察患者生命体征及意识状态的变化，注意体温及血压的变化，有无呼吸频率及节律的改变、脉搏细速、嗜睡或昏迷。有无“三红”“三痛”的表现。

（3）了解化验结果，记录24小时出入量。

（4）配合抢救，防止并发症。

（5）给予吸氧，注意保暖。

（6）对各部位出血、肾衰竭进行护理。

2.其他护理诊断/问题

（1）体温过高与病毒血症有关。

（2）营养失调：低于机体需要量与发热、呕吐、进食减少、大量蛋白尿有关。

（3）体液过多与肾损害有关。

（4）潜在并发症：心力衰竭、肺水肿、出血。

（5）有感染的危险与机体抵抗力下降、营养不良有关。

3.健康指导

（1）嘱患者生活要有规律，保证足够睡眠，安排力所能及的体力活动，如散步、打太极拳等，逐渐增加活动量。

（2）使群众意识到灭鼠和防鼠是预防本病的关键。野外作业、疫区工作时应加强个人防护，不要用手直接接触鼠类或鼠的排泄物；改善卫生条件，防止鼠类排泄物污染食物和水。

（3）对重点人群进行疫苗注射。

4.预后

预后与感染病毒的型别、病情轻重、治疗迟早及措施得当与否有关。近年来由于早期诊断和治疗措施的改进，本病的病死率已由10%降为3%〜5%。

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