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病毒性肝炎

一、病原学

甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒。

二、流行病学

1.传染源

急、慢性患者，亚临床感染者和病毒携带者是本病的传染源。

2.传播途径

（1）粪一口传播：主要有：

①日常生活接触传播是最常见的传播方式；

②水传播，戊型肝炎爆发流行的主要传播方式；

③食物传播；

④媒介的传播。

（2）体液、血液和分泌物传播：乙型、丁型、丙型肝炎的主要传播途径。

（3）母婴传播。

3.各型肝炎之间无交叉免疫

4.流行特征

（1）散发性发病：甲型肝炎与戊型肝炎以散发性发病为主；乙型肝炎也以散发性发病为主；散发性丙型肝炎与密切生活接触有关。

（2）流行爆发：主要是水源和食物污染传播所致，常见于甲型和戊型肝炎。

（3）季节分布：我国甲型肝炎以秋、冬季为发病高峰期，戊型肝炎多发生于雨季，乙、丙、丁型肝炎无明显季节性。

（4）地理分布。

三、病理生理

（1）黄疸以肝细胞性黄疸为主。

（2）有腹水，主要见于重型肝炎和失代偿期肝硬化

（3）肝功能严重受损时，引起出皿

（4）肝性脑病多见于重型肝炎和晚期肝硬化。

（5）出现肝肾综合征。

四、临床表现

1.潜伏期

甲型肝炎5〜45天，平均30天；乙型肝炎30〜180天，平均70天；丙型肝炎15〜150天，平均50天；丁型肝炎28〜140天；戊型肝炎10~70天，平均40天。

2.急性肝炎

急性肝炎分为两型，急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。

（1）急性黄疸型肝炎：

①黄疸前期：平均5〜7天；

②病毒血症：畏寒、发热、疲乏及全身不适，甲型及戊型肝炎起病较急，发热多在38℃以上。乙型肝炎起病较缓慢，多无发热或发热不明显；

消化系统症状：食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和腹泻等；

其他症状：部分乙型肝炎病例可出现荨麻疹、斑丘疹、血管神经性水肿和关节痛等。本病期末出现尿黄；

黄疸期：可持续2〜6周。尿色加深如浓茶样，巩膜和皮肤黄染，而黄疸前期的症状好转。黄疸可逐渐加深，约2周达到高峰。部分患者可有短暂粪便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓等肝内阻塞性黄疸的表现。体检常见肝大，质地软，有轻度压痛及叩击痛。部分患者有轻度脾大；

③恢复期：本期平均持续4周。上述症状消失，黄疸逐渐消退，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。

（2）急性无黄疸型肝炎：较黄疸型肝炎多见。主要表现为消化道症状，多较黄疸型肝炎轻。

2.慢性肝炎

（1）分度：病程超过半年者，称为慢性肝炎，见于乙、丙、丁型肝炎。根据病情轻重可分为轻、中、重度肝炎。乙型肝炎又可根据HBeAg阳性与否，分为HBeAg阳性及HBeAg阴性慢性乙型肝炎。

（2）症状：无发热，症状类似急性肝炎，如疲乏、全身不适、食欲减退、厌油、腹胀等。

（3）体格检查：可见慢性肝病体征，如面色灰暗、蜘蛛痣、肝掌或肝脾大。

（4）实验室检查：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）反复或持续升高，清蛋白（A）降低，球蛋白（G）增高，A/G比值异常；血清胆红素升高。

3.重型肝炎

（1）临床表现：重型肝炎的主要临床表现为肝衰竭，具体表现为：

①黄疸迅速加深，血清胆红素高于171μmol/L；

②肝脏进行性缩小，出现肝臭；

③出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）低于40%；

④迅速出现腹水、中毒性鼓肠；

⑤精神神经系统症状（肝性脑病），早期可出现计算能力下降，定向障碍，精神行为异常，烦躁不安，嗜睡，扑翼样震颤，晚期可发生昏迷，深反射消失；

⑥有肝肾综合征，出现少尿甚至无尿，电解质酸碱平衡紊乱，血尿素氮升高等。

（2）重型肝炎分型：可分为急性重型肝炎、亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎三种类型，以慢性重型肝炎最为常见。

4.淤胆型肝炎

（1）“三分离”特征：黄疸深，但消化道症状轻，ALT升高不明显，PTA下降不明显。

（2）“梗阻性”特征：在黄疸加深的同时，伴全身皮肤瘙痒，粪便颜色变浅或灰白色；血清碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（γ-GT）和胆固醇显著升高，尿胆红素增加，尿胆原明显减少或消失。

5.肝炎后肝硬化

肝功能异常及门静脉高压症。

五、实验室及其他检查

1.血清酶的检测

ALT在肝功能检测中最为常用，是判定肝细胞损害的重要指标。

2.血清蛋白的检测

慢性肝病可出现清蛋白下降、球蛋白升高和A/G比值下降。

3.血清和尿胆红素检测

血清胆红素检查包括总胆红素、直接胆红素和间接胆红素检查。黄疸型肝炎时，直接和间接胆红素均升高，淤胆型肝炎则以直接胆红素升高为主。

4.凝血酶原活动度（PTA）检查

PTA与肝损程度成反比，可用于重型肝炎的临床诊断及预后判断。重型肝炎PTA常＜40%，PTA愈低，预后愈差。

5.血氨浓度检测

并发肝性脑病，可有血氨升高。

6.肝炎病毒病原学（标记物）检测

六、诊断要点

（1）有进食未煮熟的海产品，尤其是贝壳类食物等，或饮用受污染的水和食用其他不洁食物史，有助于甲、戊型肝炎的诊断。

（2）有不洁注射史、手术史及输血和血制品史、肝炎密切接触史等，有助于乙、丙、丁型肝炎的诊断。

（3）临床表现为食欲减退、恶心、呕吐等消化道症状，黄疸，肝脾大，肝功能损害者应考虑本病。确诊有赖于肝炎病原学的检查。

七、治疗要点

1.急性肝炎

（1）一般及支持疗法如休息、控制饮食。

（2）应用护肝药物。

（3）进行抗病毒治疗、中医中药治疗。

2.慢性肝炎

适当休息和加强营养，进行保肝、抗病毒和对症治疗等，根据慢性肝炎临床分度，有无黄疸，有无病毒复制及肝功能受损、肝纤维化的程度等进行治疗。

3.重型肝炎

（1）进行一般治疗及支持疗法，如休息等。

（2）促进肝细胞再生，选用肝细胞生长因子等。

（3）进行并发症的防治，如出血防治、对肝性脑病进行防治、对继发感染进行防治等。

（4）进行人工肝支持系统和肝移植。

（5）应用中医中药。

八、护理、健康指导与预后

1.常用护理诊断/问题及措施

（1）活动无耐力与肝功能受损、能量代谢障碍有关。

①休息，适当活动；

②进行生活护理，病情严重者需协助患者做好进餐、沐浴、如厕等生活护理。

（2）营养失调：低于机体需要量与食欲下降、呕吐、腹泻，消化功能障碍有关。

①介绍合理饮食的重要性，向患者及家属解释肝脏是营养代谢的重要器官；嘱患者以合理的饮食为原则，告诉其各型肝炎的饮食禁忌；

②观察患者的食欲，以及有无恶心、呕吐、返酸等症状，观察其消化道症状与饮食的关系，及时对患者的饮食进行调整；

③每周测量体重，最好维持体重在病前水平或略有增加；

④评估患者每天的进食量，监测有关指标，如红细胞计数、血红蛋白水平等。

（3）潜在并发症：干扰素治疗的不良反应

①使用干扰素进行抗病毒治疗时，应该在用药前向患者说明采用干扰素治疗的目的、意义和可能出现的不良反应，以及不良反应可能持续的时间，使患者有心理准备，便于坚持治疗；嘱患者一定要在医生的指导下用药，不要自行决定停药或加量，告知患者用药不当易引起病毒变异或药物不良反应增加；

②进行用药期间护理，密切观察干扰素的不良反应并对症处理，严重者应停药；

③嘱患者定期复查肝功能、血常规及测量病毒的血清学指标，以指导调整治疗方案。

（4）潜在并发症：出血。

2.其他护理诊断/问题

（1）体温过高与肝炎病毒感染、继发感染、重型肝炎大量肝细胞坏死有关。

（2）有皮肤完整性受损的危险与胆盐沉着刺激皮肤神经末梢引起瘙痒，重型肝炎形成大量腹水，长期卧床有关。

（3）有感染的危险与免疫功能低下有关。

（4）焦虑与病情反复发作，担心疾病预后有关。

（5）潜在并发症：肝性脑病、肾衰竭。

3.健康指导

（1）向患者及家属宣传病毒性肝炎的家庭护理和自我保健知识。

（2）向大众宣传甲型和戊型肝炎的防治重点在于预防消化道传播，应做到加强粪便管理，保护水源，严格饮用水的消毒，加强食品卫生和食具消毒。

（3）乙、丙、丁型肝炎的预防重点在于防止通过血液和体液传播。对供血者进行严格筛查，做好血源监测。凡接受输血、大手术及应用血制品的患者，定期检测肝功能及肝炎病毒标记物，以便早期发现由血液和血制品所致的各型肝炎。推广一次性注射用具，对于重复使用的医疗器械要严格消毒灭菌。生活用具应专用。接触患者后应用肥皂和流动水洗手。

（4）易感者可接种甲型肝炎疫苗，对接触者可接种人血清免疫球蛋白以防止发病。

4.预后

甲型、戊型肝炎不会发展为慢性肝炎，其余各型均可反复发作，发展为慢性肝炎、肝硬化、甚至肝癌。妊娠合并戊型肝炎、年龄较大、有并发症的重型肝炎患者病死率高。慢性淤胆型肝炎易转变为胆汁性肝硬化，预后较差。

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