李永乐 数学讲师
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第四节 类风湿关节炎(RA)
一、病理
滑膜炎是RA的基本病理改变,类风湿结节和类风湿血管炎是RA重要的病变。
1.病变早期
滑膜下层血管充血,内皮细胞肿胀,间质水肿和中性粒细胞浸润。
2.病变晚期
滑膜增厚,并形成许多绒毛样突起,伸入关节腔内,亦可侵入到软骨和软骨下骨质。这些绒毛大部分为具有免疫活性的A型滑膜细胞。增生的滑膜细胞具有很强的破坏性,是造成关节破坏、畸形和功能障碍的病理基础。
二、临床表现
1.关节表现
对称性多关节炎。主要侵犯小关节,以腕关节、近端指间关节、掌指关节及跖趾关节最常见,其次为膝、肘、肩、髋及颞颌关节。可有滑膜炎症状和关节结构破坏的表现。
(1)晨僵:突出的临床表现,持续时间多数大于1小时,活动后可减轻。
(2)痛与压痛:关节痛往往是最早的关节症状,初期可以是单一关节或呈游走性多关节肿痛,呈对称性、持续性,时轻时重,伴有压痛。受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着。
(3)肿胀:多呈对称性。
(4)畸形:多见于较晚期患者,关节周围肌肉的萎缩、痉挛使畸形更加严重。常见的关节畸形有近端指间关节梭形肿大,近端指关节过伸,远端指关节屈曲畸形,形成“鹅颈样'畸形。
(5)功能障碍:特异性的尺侧偏向畸形,形成关节障碍。
2.关节外表现
(1)类风湿结节:大多见于病程较晚期,结节常发生在关节隆突部以及经常受压的部位,
如肘关节鹰嘴突附近、足跟腱鞘、手掌屈肌腱鞘、坐骨结节区域、膝关节周围等部位。
(2)类风湿血管炎:是关节外损害的病理基础,多影响中小血管,可发生于任何部位。
(3)其他:干燥综合征、小细胞低色素性贫血等。
三、实验室及其他检查
1.血液检查
有轻至中度贫血。活动期患者血小板增高,可有血沉加快、C反应蛋白增高。其中血沉加快为滑膜炎症的活动性指标。白细胞计数及分类多正常。
2.关节滑液检查
滑液增多,黏度差,含糖量低于血糖,白细胞明显增多,可为(2〜75)×109/L,其中,中性粒细胞占优势。
3.关节X线检查
早期表现为关节周围软组织肿胀,关节附近骨质疏松,稍后关节间隙因软骨的破坏而变窄,晚期可出现关节半脱位和骨性强直畸形。
4.类风湿结节活检有典型的病理表现。
四、诊断要点
(1)晨僵每天持续最少1小时,病程至少6周。
(2)有3个或3个以上的关节肿,至少6周
(3)腕、掌指、近端指关节肿,至少6周。
(4)对称性关节肿,至少6周。
(5)有皮下结节。
(6)手X线摄片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)。
(7)类风湿因子阳性(滴度>1:20)。
符合其中4项或4项以上者可诊断为RA,但应根据本病的特点,结合辅助检查进行全面综合考虑。
五、治疗要点
(1)休息、关节制动(急性期)、卧床休息只适宜于急性期、发热以及内脏受累的患者。关节功能锻炼(恢复期)、物理疗法等。
(2)应用非兹体抗炎药、慢作用抗风湿药、肾上腺糖皮质激素药等。
(3)外科手术。
六、护理、健康指导及预后
1.常用护理诊断/问题及措施
(1)有失用综合征的危险 与关节疼痛、畸形引起的关节功能障碍有关。
①关节疼痛的部位,患者对疼痛性质的描述,关节肿胀和活动受限的程度,有无畸形,晨僵的程度;有无关节外症状,如胸闷、心前区疼痛、腹痛、消化道出血、头痛、发热、咳嗽、呼吸困难等,应尽早给予适当的处理;
②急性活动期,除关节疼痛外,常伴有发热、乏力等全身症状,嘱患者应卧床休息,以减少体力消耗,注意保护关节功能,避免脏器受损。限制受累关节活动,保持关节功能位,如膝下放一平枕,使膝关节保持伸直位,足下放置足板,避免垂足,但不宜绝对卧床;
③指导患者锻炼。在症状基本控制后,鼓励患者及早下床活动,必要时提供辅助工具,肢体锻炼由被动向主动渐进,活动强度应以患者能承受为限。可配合理疗、按摩,以增加局部血液循环,松弛肌肉,活络关节,防止关节失用;
④鼓励患者早晨起床后行温水浴,或用热水浸泡僵硬的关节,而后活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖,可减轻晨僵程度。
(2)预感性悲哀与疾病经久不愈,关节可能致残,影响生活质量有关。
①提供合适的环境让患者表达悲伤情绪,尽量减少外界刺激,帮助患者认识不良心态不利于疾病康复的事实;
②与患者一起制订康复的重点目标,激发患者对家庭、社会的责任感,鼓励其自强,正确认识、对待疾病,积极与医护人员配合,争取达到好的治疗效果;
③对已经发生关节功能残障的患者,鼓励其发挥健康肢体的作用,使其尽量做到生活自理或参加力所能及的工作,体现生存价值;
④组织患者集体参加学习疾病的知识讲座或座谈会,使他们能相互启发、相互学习、相互鼓励,鼓励患者参加集体娱乐活动,充实生活;
⑤嘱家属亲友给患者以物质支持和精神鼓励。亲人的关心可使患者情绪稳定,从而增强他们战胜疾病的信心。
2.其他护理诊断/问题
(1)疼痛与关节炎性反应有关。
(2)躯体活动障碍与关节疼痛、僵硬、功能障碍有关。
(3)生活自理缺陷与关节功能障碍、疼痛、疲乏有关。
(4)知识缺乏:缺乏关于疾病治疗和自我护理的知识。
(5)活动无耐力与慢性炎症、贫血、活动障碍有关。
(6)营养失调:低于机体需要量与慢性炎症、贫血、应用抗风湿药物的胃肠道反应有关。
3.健康指导
(1)帮助患者及家属了解疾病的性质、病程和治疗方案,避免感染、寒冷、潮湿、过劳等各种诱因,注意保暖。
(2)鼓励患者养成良好的生活方式和习惯,在疾病缓解期坚持每天有计划地进行锻炼,增强机体的抗病能力,保护关节功能,延缓功能损害的进程。
(3)告知患者自觉遵医嘱用药,不要随便停药、换药、增减药量,坚持治疗,减少复发。病情复发时,应及早就医,以免重要脏器受损。
(4)用药期间应严密观察药物疗效及不良反应,定期检测血、尿常规及肝、肾功能等,一旦发现有严重的不良反应,应立即停药并及时处理。
4.预后
10%〜20%的RA患者在病情持续进展期1〜2年可发展成严重残疾。10%的患者病情较轻,能自行缓解。大部分患者表现为慢性反复发作。若早期积极治疗,可使80%以上的患者病情得到缓解。类风湿因子阴性、起病时症状明显,HLA-DR4阴性的患者预后较好。RA引起直接死亡的病例较少见,主要导致残疾,使患者生活不能自理、工作能力下降,影响生活质量,对家庭和社会造成严重的负担。
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