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甲状腺功能亢进症（Graves病，GD）

一、临床表现

多数起病缓慢，少数在感染或精神创伤等应激后急性起病。典型表现有TH分泌过多致高代谢症群、甲状腺肿及眼征。老年和小儿患者表现多不典型。

1.甲状腺激素分泌过多综合征

（1）咼代谢综合征：疲之无力、怕热多汗、多食善饥、消瘦等，危象时可有高热。

（2）精神神经系统：神经过敏、多言好动、焦躁易怒、紧张不安、失眠、记忆力减退、注意力不集中、有时有幻觉甚至精神分裂症表现。可有手、眼睑和舌震颤，腱反射亢进。

（3）心血管系统：心悸、气短、胸闷，严重者可发生甲亢性心脏病。查体可见心率加快；心尖部闻及第一心音亢进、I〜II级收缩期杂音；心律失常，以心房颤动最为常见；心脏增大；收缩压增高、舒张压降低致脉压增大，可岀现周围血管征。

（4）消化系统：食欲亢进、多食消瘦。老年患者可有食欲减退、畏食，排便次数增多，重者可有肝大及肝功能异常，偶有黄疸。

（5）肌肉与骨髓系统：周期性瘫痪，多见于青年男性，主要累及下肢，伴有低血钾。部分患者有甲亢性肌病、肌无力及肌萎缩，也可伴发重症肌无力。甲亢可影响骨骼脱钙而发生骨质疏松，还可发生指端粗厚，外形似杵状指。

（6）生殖系统：女性常有月经减少或闭经。男性有勃起功能障碍，偶有乳房发育。

（7）血液系统：外周血白细胞计数偏低，分类淋巴细胞比例增加，单核细胞数增多。可伴发血小板减少性紫癜。

2.甲状腺肿

甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音，为本病重要的体征。多数患者有不同程度的甲状腺肿大，常为弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛，久病者质地较韧。

3.眼征

突眼为重要而特异的体征之一。

（1）非浸润性突眼：

①轻度突眼：突眼度≤18mm；

②Stellwag征：瞬目减少，眼神炯炯发亮；

③上眼睑挛缩，睑裂增宽；

④von Graefe征：双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，出现白色巩膜；

⑤Joffroy征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起；

⑥Moebius征：两眼看近物时，眼球辐辏不良。

（2）浸润性突眼：除上述眼征外，常有眼睑肿胀肥厚，结膜充血，眼球显著突出，突眼度>18mm，且左右眼突眼度可不相等（相差〉3mm），眼球活动受限。主诉视力下降、异物感、畏光、复视、斜视、眼部胀痛、刺痛、流泪。严重者眼球固定，眼睑闭合不全，角膜外露易导致溃疡发生及全眼球炎，甚至失明。

二、特殊的临床表现和类型

1.甲状腺危象

T≥39℃，心率≥140次/分，常伴有心房颤动或扑动、烦躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、畏食、恶心、呕吐、腹泻，患者可因大量失水导致虚脱、休克、嗜睡、澹妄或昏迷，可合并心衰、肺水肿。

2.甲状腺功能亢进性心脏病

多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢患者，主要表现为心脏增大、心房颤动和心力衰竭，经有效的抗甲状腺治疗可使病情明显缓解。

3.淡漠型甲状腺功能亢进症

多见于老年人。起病隐匿，无明显高代谢综合征、甲状腺肿及眼征。主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应退钝、明显消瘦；有时仅有腹泻、畏食等消化系统症状；或仅表现为心血管症状，还可并发心绞痛、心肌梗死。易发生甲状腺危象。

4.妊娠期甲状腺功能亢进症

（1）妊娠合并甲亢：甲状腺肿大，常伴有震颤和血管杂音。血清TT₃、TT₄、FT₃、FT₄均增高。TSH<0.5mU/L，血清TSAb阳性。

（2）HCG相关性甲亢：血FT₃，FT₄升高，TSH降低，血清TSAb阴性，但血HCG显著升高，妊娠中止或分娩后消失。

5.胫前黏液性水肿

（1）多见于胫骨前下1/3部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部。

（2）皮损为对称性，早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫红色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径5~30mm大小不等。

（3）皮损周围的表皮可有感觉过敏或减退，或伴痒感。后期皮肤粗厚如橘皮或树皮样。

6.三碘甲状腺原氨酸（T₃）型和甲状腺素（T₄)型甲状腺毒症

血TT₃与FT₃均增高，而TT₄、FT₄正常，TSH水平减低，甲状腺¹³¹I摄取率增加。仅有血清T₄增高的甲状腺毒症称为T₄型甲状腺毒症。T₄型甲亢以血TT₄、FT₄升高，TT₃、FT₃正常或偏低为特征，主要见于GD伴严重躯体性疾病或碘甲亢病例。

7.亚临床型甲状腺功能亢进症

血清T3，T4正常，TSH降低，本症需在排除其他能够抑制TSH水平的疾病前提下，依赖实验室检查结果才能诊断。患者无症状或有甲亢的某些表现。

8.Graves眼病甲状腺功能

以双侧或单侧突眼为主，无甲亢的临床表现，也不伴胫前黏液性水肿。其中大多数患者实验室检查可有甲状腺功能紊乱的表现。

三、实验室及其他检查

1.血清甲状腺激素测定

（1）血清游离甲状腺素（FT₄）与游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）：临床诊断甲亢的首选指标。

（2）血清总甲状腺素（TT₄）：判定甲状腺功能最基本的筛选指标。

（3）血清总三碘甲状腺原氨酸（TT₃）：早期GD、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，也是诊断T3型甲亢的特异性指标。老年淡漠型甲亢或久病TT₃可正常。

2.促甲状腺激素（TSH）测定

反映下丘脑垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。

3.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验

GD时血T₃、T₄增高，反馈抑制TSH，故TSH细胞不被TRH兴奋。当静注TRH 400μg后TSH升高者可排除本病；如TSH不增高则支持甲亢的诊断。

4.甲状腺¹³¹1摄取率

诊断甲亢的传统方法。

5.三碘甲状腺原氨酸（T₃）抑制试验

用于鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢。

6.甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定

诊断GD的重要指标之一。

7.影像学检查

超声、放射性核素扫描、CT、MRI等有助于甲状腺、异位甲状腺肿和球后病变性质的诊断，可根据需要选用。

 1.护理评估

（1）病史：

①询问患者患病的起始时间、主要症状及其特点，有无疲乏无力、怕热、多汗、低热、多食、消瘦、急躁易怒、排便次数增多，以及心悸、胸闷、气短等；

②有无家族史，有无精神刺激、感染、创伤等诱发因素，既往及目前的检查治疗经过、用药情况，女性患者月经、生育史；

③患病后对患者日常生活的影响，是否有睡眠、活动量及活动耐力的改变；有无焦虑、恐惧、多疑等心理变化；患者及家属对疾病知识的了解程度。

（2）身体评估：

①有无体温升高、脉搏加快、脉压增加等表现；

②有无兴奋易怒、失眠不安等表现或神志淡漠、嗜睡、反应迟钝等；

③有无消瘦、体重下降、贫血等营养状况改变。

④皮肤是否湿润、多汗，有无皮肤紫瘢，胫骨前皮肤有无增厚、变粗及大小不等的红色斑块和结节；

⑤突眼度如何，有无眼球突出、睑裂增宽等表现，有无视力疲劳、畏光、复视、视力减退、视野变小，角膜有无溃疡；

⑥甲状腺肿大程度，是否呈弥漫性、对称性肿大，有无震颤和血管杂音，有无心尖搏动位置变化、搏动增强、心率加快、心尖部收缩期杂音、心律失常等，有无周围血管征，有无腹胀、肠鸣音增强等，是否有肌无力、肌萎缩和杵状指等。

（3）实验室及其他检查：

①血清TH水平有无升高；

②甲状腺摄¹³¹I率是否增高；

③血中TSAb及其他自身抗体是否阳性。

2.常用护理诊断/问题及措施

（1）营养失调：低于机体需要量与代谢率增高导致代谢需求大于摄入有关。

①经常测量体重，评估患者体重的变化；

②给予患者高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食，禁止摄入刺激性的食物及饮料，减少食物中粗纤维的摄入，以减少排便次数，避免进食含碘丰富的食物；

③用药后密切观察药物的不良反应，如有问题及时处理。

（2）活动无耐力与蛋白质增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关。

①保持环境安静，避免嘈杂，通风良好，夏天使用空调，保持室温凉爽且恒定；

②指导患者正确的活动和休息方式，与患者共同制订日常活动计划。活动时以不感疲劳为度，适当增加休息时间，保持充足的睡眠，防止病情加重。病情重、有心力衰竭或严重感染者应严格卧床休息；

③协助患者完成日常的生活自理，如洗漱、进餐、如厕等。对大量出汗的患者，应加强皮肤护理，随时更换浸湿的衣服及床单，防止受凉。

（3）应对无效与性格及情绪改变有关。

①保持居室安静和轻松的氛围，限制探视时间，提醒家属避免提供兴奋、刺激的消息；

②耐心细致地解释病情，提高患者对疾病的认知水平，让患者及其亲属了解其情绪、性格的改变是暂时的，这些改变可因治疗而得到改善；

③鼓励患者表达内心感受，理解患者，与患者建立互信关系；鼓励患者参加团体活动，避免以后出现社交障碍而过分焦虑；

④与患者共同探讨控制情绪和减轻压力的方法，指导和帮助患者正确处理生活中的突发事件；

⑤尽可能有计划地集中进行治疗与护理，以免过多打扰患者；

⑥观察患者的精神状态和手指震颤情况，注意患者有无焦虑、烦躁、心悸等甲亢加重的表现，必要时使用镇静剂。

（4）有组织完整性受损的危险与浸润性突眼有关。

①釆取保护措施，外出戴深色眼镜，减少光线、灰尘和异物的侵害；经常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏，眼睑不能闭合者可用无菌纱布或眼罩覆盖双眼；嘱患者当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛；睡觉或休息时，抬高头部，使眶内液回流减少，减轻球后水肿；

②限制钠盐摄入，遵医嘱适量使用利尿剂，以减轻组织充血、水肿；

③定期进行眼科角膜检查，防止角膜溃疡造成失明。

（5）潜在并发症：甲状腺危象。

①观察患者神志、体温、呼吸、脉搏、血压变化；

②体温过高者给予冰敷或酒精擦浴以降低体温；躁动不安者使用床栏保护患者安全；昏迷者加强皮肤、口腔护理，定时翻身，防止压疮、肺炎的发生；

③配合医生进行紧急处理，嘱患者绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给氧，迅速建立静脉通路；及时准确按医嘱使用PTU、复方碘溶液、β受体阻滞剂、氢化可的松等药物；使用丙硫氧嘧啶及碘剂时注意观察患者的病情变化，严格掌握碘剂的剂量，并观察是否有中毒或过敏反应；准备好抢救物品，如镇静剂、血管活性药物、强心剂等；密切观察患者病情变化：定期测量生命体征，准确记录24小时出入量，观察神志的变化；

④指导患者进行自我心理调整，避免感染、严重精神刺激、创伤等诱发因素。

3.其他护理诊断/问题

（1）知识缺乏：缺乏药物治疗知识与自我护理知识。

（2）体液不足与多汗、呕吐、腹泻有关。

（3）性功能障碍与内分泌功能紊乱有关。

（4）身体意象紊乱与突眼、甲状腺肿大有关。

4.健康指导

（1）教导患者有关甲亢的疾病知识和眼睛的保护方法，教会其进行自我护理。

（2）叮嘱患者注意加强自我保护：上衣领宜宽松，避免压迫甲状腺；严禁用手挤压甲状腺以免TH分泌过多，加重病情；对有生育需要的女性患者，应告知其妊娠可加重甲亢，宜治愈后再妊娠。

（3）鼓励患者保持身心愉快，避免精神刺激或过度劳累，建立和谐的人际关系和良好的社会支持系统。

（4）叮嘱患者要坚持遵医嘱按剂量、按疗程服药，不可随意减量和停药，服用后遵医嘱进行定期检查，如果出现甲状腺危象需要及时就诊。

（5）对妊娠期甲亢患者，指导其避免各种对母亲及胎儿造成影响的不利因素，宜选用抗甲状腺药物治疗，禁用¹³¹I治疗，慎用普荼洛尔，产后如需继续服药，则不宜哺乳。

5.预后

（1）本病病程较长，经积极治疗预后较好，少数患者可自行缓解。

（2）单纯ATD治疗的患者，复发率较高。部分经放射性碘治疗、甲状腺手术治疗所致甲减者需TH终身替代治疗。

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