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第七节  冠状动脉粥样硬化性心脏病

一、主要危险因素

（1）多见于40岁以上人群，男性与女性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。

（2）脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。

（3）高血压。

（4）吸烟。

（5）糖尿病和糖耐量异常。

二、临床分型（1979年WHO分型）

1.无症状性心肌缺血

无自觉症状，但静息、动态或运动心电图有ST段压低，T波低平或倒置等心肌缺血性改变。

2.心绞痛

有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足引起。

3.心肌梗死

症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。

4.缺血性心肌病

心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起。

5.猝死

稳定型心绞痛

一、病因与发病机制

基本病因是冠状动脉粥样硬化。正常情况下，冠状循环血流量具有很大的储备力量，其血流量可随身体的生理情况有显著的变化，在剧烈体力活动、情绪激动等对氧的需求量增加时，冠状动脉适当扩张，血流量增加（可增加6~7倍），以达到供求平衡。当冠状动脉粥样硬化致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，当心肌的血供减少到尚能应付平时的需要，则休息时无症状。一旦心脏负荷突然增加，如劳累、激动、心力衰竭等使心脏负荷增加，导致心肌耗氧量增加时，对血液的需求也会增加，而冠脉的供血已不能相应增加，即引起心绞痛。

二、临床表现

1.疼痛

（1）胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

（2）为压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐，有针刺或刀割样痛，偶伴濒死感，发作时患者常不自觉地停止原来的活动。疼痛出现后常逐渐加重，3~5分钟逐渐消失，可数天或数周发作1次，亦可1天内多次发作。休息或含服硝酸甘油可缓解。

（3）体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等可诱发。

2.体征

心绞痛发作时，患者面色苍白、出冷汗、心率加快、血压升高，心尖部听诊有时出现第四心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音。

三、实验室及其他检查

（1）心电图检查可见约有半数患者静息心电图为正常，亦可出现非特异性ST段和T波异常，心绞痛发作时可出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低（≥0.1mV），有时岀现T波倒置，在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立。运动心电图及24小时动态心电图可显著提高缺血性心电图的检出率。

（2）多排探测器螺旋X线计算机断层显像有助于冠状动脉病变的诊断。

（3）放射性核素检查对心肌缺血诊断较有价值。

（4）冠状动脉造影具有确诊价值。

四、诊断要点

根据典型的发作性胸痛，结合患者年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。诊断仍有困难者，可考虑作运动心电图、冠状动脉造影等。

五、治疗要点

1.发作时的治疗

（1）发作时应立即休息，一般患者停止活动后症状即可消除。

（2）使用作用较快的硝酸酯制剂药物治疗。

2.缓解期的治疗

应用硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗血小板药物、调整血脂药物等治疗，也可应用中医中药治疗。

3.应用经皮穿刺腔内冠状动脉成形及支架植入术

4.外科手术治疗

5.运动锻炼

不稳定型心绞痛

一、发病机制

冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发的病理改变，使局部的心肌血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面有血小板聚集和（或）刺激冠状动脉痉挛，导致缺血性心绞痛，虽然也可因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛并不能缓解。

二、临床表现

（1）原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱。

（2）1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛。

（3）休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛。

（4）心绞痛依据严重程度分为低危组、中危组和高危组（表3-3-7-l）。

表3-3-7-1心绞痛严重程度分类

三、治疗要点

（1）卧床休息1〜3天，床边24小时心电监护，严密观察血压、脉搏、呼吸、心率、心律变化，给予吸氧。

（2）止痛。

（3）应用阿司匹林、肝素或低分子肝素。

（4）冠状动脉介入治疗。

心绞痛患者的护理

一、常用护理诊断/问题及措施

1.疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关

（1）依据患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间，给予心电监测，描记疼痛发作时的心电图，严密监测心率、心律、血压变化，观察患者有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。

（2）心绞痛发作时，应立即停止正在进行的活动，休息片刻即可缓解。对于不稳定型心绞痛者，应嘱卧床休息，并密切观察。

（3）叮嘱患者正确使用药物，用药后注意观察患者胸痛变化情况。

（4）吸氧。

（5）安慰患者，缓解其紧张不安情绪，减少或避免诱因。

2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关

（1）评估患者由于心绞痛发作而带来的活动受限程度。

（2）根据患者的活动能力制订合理的活动计划，鼓励患者进行适当的体力劳动和体育锻炼，最大活动量以不发生心绞痛症状为度，避免竞赛活动和屏气用力动作，避免精神过度紧张的工作和长时间工作。

（3）监测患者活动过程中有无胸痛、呼吸困难、脉搏加快等反应，出现异常情况应立即停止活动，并给予含服硝酸甘油、吸氧等处置。

二、其他护理诊断/问题

（1）潜在并发症：心肌梗死。

（2）焦虑与心绞痛反复频繁发作有关。

（3）知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。

三、健康指导

（1）控制体重，采取低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物，如芹菜、糙米等，避免暴饮暴食，注意少量多餐，戒烟。

（2）适当运动，运动方式应以有氧运动为主。

（3）逐渐改变急躁易怒的性格，保持平和的心态。

（4）告知患者及家属过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等都是心绞痛发作的诱因，应注意尽量避免。

（5）教会患者及家属心绞痛发作时的缓解方法。

（6）指导患者出院后遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我监测药物的不良反应。外出时随身携带硝酸甘油以备急需。

（7）告知患者应定期复查心电图、血糖、血脂等。

四、预后

大多数心绞痛患者发病之后仍能从事一般性体力工作，且能存活很多年。部分心绞痛患者有发生心肌梗死或猝死的危险，尤其是不稳定型心绞痛患者。

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