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第四节  心律失常

概  述

一、心律失常的分类

二、心律失常的发病机制

1.冲动形成异常

（1）异常自律性：

①自主神经系统兴奋性改变或心脏传导系统的内在病变，均可导致原有正常自律性的心肌细胞不适当冲动的发放；

②原来无自律性的心肌细胞可在病理状态下出现异常自律性。

（2）触发活动：指心房、心室与希氏束-普肯耶组织在动作电位后产生除极活动，被称为后除极。若后除极的振幅增高并抵达阈值，便可引起反复激动，亦可导致持续性、快速性心律失常。多见于局部儿茶酚胶浓度增高、心肌缺血再灌注、低血压、高血钙、洋地黄中毒时。

2.冲动传导异常

折返是所有快速性心律失常最常见的发病机制。

窦性心律失常

一、窦性心动过速

成人窦性心律的频率超过100次/分，称为窦性心动过速。窦性心动过速通常逐渐开始与终止，其频率大多在100-150次/分，偶有高达200次/分。

健康人可在吸烟、饮茶、咖啡、酒、体力活动或情绪激动等情况下发生。

窦性心动过速的治疗应针对病因去除诱发因素。必要时应用β受体阻滞剂。

二、窦性心动过缓

成人窦性心律的频率低于60次/分，称为窦性心动过缓。

窦性心动过缓常同时伴发窦性心律不齐。常见于健康的青年人、运动员与睡眠状态。窦房结病变、急性下壁心肌梗死亦常发生窦性心动过缓。

窦性心动过缓多无自觉症状，当心率过于缓慢，出现心排血量不足，患者可有胸闷、头晕等症状。无症状的窦性心动过缓通常不必治疗。

三、窦性停搏

窦性停搏或窦性静止是指窦房结在一个不同长短的时间内不能产生冲动。

心电图表现为比正常PP间期显著长的时间内无P波发生或P波与QRS波群均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。

迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏均可发生窦性停搏。急性心肌梗死、窦房结变性与纤维化、脑血管病变等，应用洋地黄、乙酰胆碱等药物可引起窦性停搏。

窦性停搏时间过长而无逸搏，患者常可发生头晕、黑蒙、晕厥，严重者可发生阿-斯综合征以至死亡。

四、病态窦房结综合征

1.病因

众多病变过程，如淀粉样变性、甲状腺功能减退、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等均可损害窦房结，窦房结周围神经和心房肌的病变、窦房结动脉供血减少、迷走神经张力增高、某些抗心律失常药物抑制窦房结功能，亦可导致其功能障碍。

2.临床表现

可出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状，如发作性头晕、黑蒙、乏力等，严重者可发生晕厥。如有心动过速发作，则可出现心悸、心绞痛等症状。

3.心电图特征

（1）持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）。

（2）窦性停搏与窦房传导阻滞。

（3）窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存。

（4）心动过缓一心动过速综合征（慢一快综合征）。

（5）房室交界区性逸搏心律等。

4.治疗要点

（1）无症状者不必治疗，仅定期随诊观察。有症状者应接受起搏器治疗。

（2）心动过缓一心动过速综合征患者发作心动过速，单独应用抗心律失常药物治疗，可能加重心动过缓。

（3）应用起搏治疗后，仍有心动过速发作，则可同时应用各种抗心律失常药物。

房性心律失常

一、房性期前收缩

1.病因

各种器质性心脏病患者均可发生房性期前收缩，并可能是快速性房性心律失常的先兆。

2.临床表现

一般无明显症状，频发房性期前收缩者可感胸闷、心悸。

3.心电图特征

（1）房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。其后多见不完全性代偿间歇。

（2）下传的QRS波群形态通常正常，少数无QRS波群发生，或出现宽大畸形的QRS波群。

4.治疗要点

房性期前收缩通常无须治疗。当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，应给予药物治疗。

二、房性心动过速

1.自律性房性心动过速

（1）病因：常见于心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、大量饮酒、代谢障碍，洋地黄中毒特别是在低血钾时易发生这种心律失常。个别见于无器质性心脏病的儿童或青少年。

（2）临床表现：胸闷、心悸，发作呈短暂、间歇或持续性。当房室传导比率发生变动时，听诊心率不恒定，第一心音强度变化。

（3）心电图特征：心房率通常为150〜200次/分；P波形态与窦性者不同；常出现二度I型或n型房室传导阻滞，呈现2：1房室传导者常见，但心动过速不受影响；P波之间等电位线仍存在；刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞；发作开始时心率逐渐加速。

（4）治疗要点：心室率140次/分以上或伴严重心力衰竭、休克时，应紧急治疗。

2.紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速）

（1）病因：常发生于慢性阻塞性肺疾病或慢性心力衰竭的老年人，亦见于洋地黄中毒及低钾血症者。

（2）心电图特征：通常有3种或3种以上形态各异的P波，PR间期各不相同；心房率100-130次/分；大多数P波能下传心室，但部分P波因过早发生而受阻，心室律不规则，最终可发展为心房颤动。

（3）治疗：根据原发病进行治疗。

3.折返性房性心动过速

本型较少见，折返常发生于手术瘢痕或解剖缺陷的邻近部位。心电图显示P波与窦性者形态不同，PR间期通常延长。

三、心房扑动

1.病因

（1）多发生于心脏病患者，包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病等。

（2）肺栓塞、慢性心力衰竭、房室瓣狭窄与反流导致心房增大者，可出现房扑。

（3）无器质性心脏病者。

2.临床表现

（1）房扑心室率不快时，患者可无症状；房扑伴极快的心室率可诱发心绞痛与心力衰竭。

（2）查体可见快速的颈静脉扑动。

3.心电图特征

（1）心房活动呈现规律的锯齿状扑动波（f波），扑动波之间的等电位线消失，在I、Ⅱ、aVF或V₁导联最明显。

（2）心房率通常为250-300次/分。

（3）心室律规则或不规则。

（4）QRS波群形态正常，伴有室内差异传导或原有束支传导阻滞者QRS波群可增宽、形态异常。

4.治疗要点

针对原发病进行治疗，最有效的终止房扑方法为同步直流电复律。

四、心房颤动

1.病因

（1）常发生于原有心血管疾病者，如风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎及慢性肺源性心脏病等。

（2）正常人在情绪激动、运动或急性乙醇中毒时亦可发生房颤。

（3）房颤发生在无心脏病变的中青年，称为孤立性房颤。

2.临床表现

心室率不快时可无症状，但多数患者有心悸、胸闷，心室率超过150次/分时可诱发心绞痛或心力衰竭。心脏听诊第一心音强弱不等，心律极不规则，当心室率快时可有脉搏短细。

3.心电图特征

（1）P波消失，代之以小而不规则的等电位线波动，形态与振幅均变化不定，称f波，频率350〜600次/分。

（2）心室率通常在100〜160次/分，心室律极不规则。

（3）QRS波群形态一般正常，当心室率过快，伴有室内差异性传导时QRS波群增宽变形。

4.治疗要点

积极寻找房颤的原发病和诱发因素，做出相应处理。

房室交界区心律失常

一、房室交界区性期前收缩

房室交界区性期前收缩，简称交界性期前收缩。冲动起源于房室交界区，可前向和逆向传导，分别产生提前发生的QRS波群与逆行p波0逆行P波可位于QRS波群之前（PR间期＜0.12秒）、之中或之后（RP间期＜0.20秒）。QRS波群形态正常，当发生室内差异性传导时，QRS波群形态可有变化。交界性期前收缩通常无须治疗。

二、与房室交界区相关的折返性心动过速（室上速）

1.病因

通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生。

2.临床表现

心动过速突然发作与终止，持续时间长短不一。发作时患者常有心悸、胸闷、头晕，少见晕厥、心绞痛、心力衰竭、休克者。症状轻重取决于发作时心室率快慢及持续时间。听诊心律绝对规则，心尖部第一心音强度恒定。

3.心电图特征

（1）心率150〜250次/分，节律规则。

（2）QRS波群形态及时限正常。

（3）P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，与QRS波群保持恒定关系。

（4）起始突然，通常由一个房性期前收缩触发。

4.治疗要点

（1）急性发作期，刺激迷走神经、选用腺昔、应用洋地黄类药物等治法。

（2）预防复发。

三、预激综合征

1.病因

预激综合征患者大多无其他心脏异常征象。少数先天性心血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂与心肌病等可并发预激综合征。

2.房室旁路典型预激表现

（1）窦性搏动的PR间期短于0.12秒。

（2）某些导联的QRS波群超过0.12秒。

（3）QRS波群起始部分粗钝，称预激波或δ波，终末部分正常。

（4）ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。

3.治疗要点

若既往心动过速发作或偶尔发作但症状轻微者，无须治疗。如发作频繁、症状明显则应积极治疗，治疗方法包括药物、射频消融术、外科手术3种。

室性心律失常

一、室性期前收缩

1.病因

（1）心肌炎症、缺血、缺氧、麻醉和手术等，常见于冠心病、心肌病、心肌炎、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂者。

（2）药物中毒、电解质紊乱、精神不安、过量烟酒等。

2.临床表现

患者常无与室性期前收缩直接相关的症状，患者是否有症状或症状的轻重程度与期前收缩的频发程度不直接相关。患者可感到心悸，类似电梯快速升降的失重感或代偿间歇后有力的心脏搏动。听诊时，室性期前收缩之第二心音强度减弱，仅能听到第一心音，其后出现较长的停歇。桡动脉搏动减弱或消失。

3.心电图特征

（1）提前发生的QRS波群，宽大畸形，时限通常大于0.12秒，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。

（2）室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期恒定。

（3）室性期前收缩后可见一完全性代偿间歇，若室性期前收缩恰巧插入两个窦性搏动之间，不产生室性期前收缩后停顿，称为间位性室性期前收缩。

（4）室性期前收缩可孤立或规律出现。

4.治疗要点

对于无器质性心脏病的患者，室性期前收缩不会增加其发生心脏性死亡的危险性，如无明显症状，不必使用药物治疗。如有明显症状，应做好患者心理疏导，避免诱发因素，应用药物等。

二、室性心动过速

1.病因

代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等，偶可发生于无器质性心脏病者。

2.临床表现

非持续性室速通常无症状，持续性室速常伴明显血流动力学障碍与心肌缺血，临床上可出现气促、少尿、低血压、晕厥、心绞痛等，听诊心律轻度不规则。

3.心电图特征

（1）心室率一般为100~250次/分，心律规则或略不规则。

（2）3个或3个以上的室性期前收缩连续出现，通常起始突然。

（3）QRS波群畸形，时限超过0.12秒，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反。

（4）心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成室房分离。

（5）心室夺获或室性融合波是确立室速诊断的重要依据。

4.治疗要点

（1）有器质性心脏病或有明确诱因者应首先给予针对性治疗；有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。

（2）无器质性心脏病者发生非持续性室速，如无症状或血流动力学影响，处理的原则同室性期前收缩。

（3）持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗。

三、心室扑动与心室颤动

1.病因

常见于缺血性心脏病。抗心律失常药物尤其是引起QT间期延长与尖端扭转的药物、严重缺氧、预激综合征合并房颤与极快的心室率、电击伤等亦可引起。

2.临床表现

意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。触诊大动脉搏动消失，听诊心音消失，血压无法测到。

3.心电图

（1）心室扑动呈正弦波图形，波幅大而规则，频率为150~300次/分，有时难以与室速鉴别。

（2）心室颤动的波形、振幅及频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。