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第三节  心功能不全

慢性心功能不全

一、病因

1.基本病因

（1）原发性心肌损害：包括缺血性心肌损害，如冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死；心肌炎和心肌病；心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最常见。

（2）心脏负荷过重。

2.诱因

（1）感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。

（2）心律失常：心房颤动是诱发心力衰竭的重要因素。

（3）心理压力过大。

（4）妊娠和分娩。

（5）血容量增加。

（6）治疗不当、风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动、合并甲状腺功能亢进或贫血等症状。

二、病理生理

（1）当心肌收缩力减弱时，为了保证正常的心排血量，机体通过Frank-Starling，心肌肥厚、神经体液的代偿机制进行代偿。

（2）原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，可导致心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变化。在心腔扩大、心肌肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，即心室重塑的过程。

（3）心力衰竭时，各种体液因子的改变。

三、临床表现

1.左心衰竭

（1）症状：

①劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸；

②咳嗽、咳痰和咯血；

③疲倦、乏力、头晕、心悸；

④少尿及肾损害症状。

（2）体征：

①在肺部可闻及湿性啰音；

②基础心脏病的固有体征；

③一般均有心脏扩大、舒张期奔马律及肺动脉瓣区第二心音亢进。

2.右心衰竭

（1）症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等；劳力性呼吸困难。

（2）体征：水肿出现在身体最低垂的部位，呈对称性压陷性水肿；双侧胸腔积液；颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性；肝脏肿大，伴压痛；除基础心脏病的相应体征；三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

3.全心衰竭

（1）继发于左心衰竭而形成的右心衰竭：右心排血量减少，阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。

（2）扩张型心肌病：左、右心室同时衰竭者，肺淤血征较轻。

（3）左心衰竭：心排血量减少的相关症状和体征。

4.心功能分级

心功能分级见表3-3-3-l。

表3-3-3-1心功能分级

四、检查

（1）X线检查：

①心脏扩大的程度和动态改变也可间接反映心功能状态；

②早期肺静脉压增高时，主要表现为肺门血管影增强；肺动脉压力增高可见右下肺动脉增宽，进一步出现间质性肺水肿可使肺野模糊；KerleyB线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现。

（2）超声心动图。

（3）放射性核素心血池显影有助于判断心室腔大小，计算EF值及左心室最大充盈速率，反映心脏收缩及舒张功能。

（4）有创性血流动力学检查，多用于为临床抢救患者提供可靠的血流动力学改变依据。

五、治疗要点

1.一般治疗

（1）控制高血压，应用药物、介入或手术治疗改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病的换瓣手术以及先天畸形的纠治手术等。

（2）积极选用适当抗生素控制感染等。

2.左室射血分数降低患者的治疗

（1）应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、P受体阻滞剂等。

（2）运动锻炼。

（3）心脏再同步化治疗。

（4）预防室性心律失常与猝死。

3.左室射血分数正常患者的治疗

控制对心室舒张产生重要影响的生理学因素（血压、心率、血容量和心肌缺血），通过降低静息和运动状态心脏充盈压来减轻症状。

4.难治性终末期心力衰竭的治疗

应用机械性循环辅助装置。

六、护理与健康指导

1.常用护理诊断/问题及措施

（1）气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关。

①保持病室安静、整洁，适当开窗通风；

②衣着宽松，盖被轻软；

③有明显呼吸困难时应卧床休息；根据患者呼吸困难的类型和程度采取适当的体位；

④密切观察患者呼吸困难有无改善，发紺是否减轻，听诊肺部湿啰音是否减少，监测血氧饱和度、血气分析结果是否正常等；

⑤控制输液量和速度，防止加重心脏负荷，诱发急性肺水肿；

⑥氧疗；

⑦监测用药后的不良反应，在用药期间需监测血压，避免体位的突然改变，监测血钾水平和肾功能；

⑧与家属一起安慰鼓励患者，帮助患者树立战胜疾病的信心，稳定患者情绪，以降低交感神经兴奋性，有利于减轻呼吸困难；

⑨对难治性终末期心力衰竭患者，鼓励其表达内心感受，针对患者的实际情况提出护理建议，并且适当地与患者及家属交流。

（2）体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。

①轻度水肿者应限制活动；重度水肿者应卧床休息，伴胸水或腹水者宜采取半卧位；

②给予低盐易消化饮食，少量多餐，伴低蛋白血症者可静脉补充清蛋白；

③遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不良反应的观察和预防；

④进行用药护理；

⑤进行病情监测。

（3）活动无耐力与心排血量下降有关。

①鼓励患者进行体力活动，督促其坚持动静结合，循序渐进增加活动量；

②活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等情况时应停止活动。如患者经休息后症状仍持续不缓解，应及时通知医生。

（4）潜在并发症：洋地黄中毒。

①预防洋地黄中毒，注意观察洋地黄中毒表现；

②如发现洋地黄中毒，要立即停用洋地黄，低血钾者可口服或静脉补钾；停用排钾利尿剂；纠正心律失常，禁用电复律。

2.其他护理诊断/问题

（1）有皮肤完整性受损的危险与长时间卧床、水肿、营养不良有关。

（2）焦虑与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病预后有关。

（3）营养失调：低于机体需要量与长期食欲下降有关。

3.健康指导

（1）预防病情加重。

（2）饮食宜低盐、清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘。

（3）指导患者根据心功能状态进行体力活动锻炼。

（4）教育家属给予患者积极的支持，帮助其树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定，积极配合治疗。

（5）教会患者在服用地高辛前自测脉搏，当脉搏在60次/分以下时应暂停服药，及时到医院就诊。当发现体重或症状有变化时亦应及时就诊。

急性心功能不全

一、病因与发病机制

1.病因

心脏解剖或功能的突发异常，导致心排血量急剧降低、肺静脉压突然升高均可发生急性左心衰竭。、

2.发病机制

心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。

二、临床表现

（1）突发严重呼吸困难，呼吸频率为30〜40次/分，端坐呼吸，频频咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，有窒息感而极度烦躁不安、恐惧。

（2）面色灰白或发紺，大汗，皮肤湿冷。

（3）肺水肿早期血压可一过性升高，如不能及时纠正，血压可持续下降直至休克。

（4）听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率加快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。

三、护理及健康指导

1.护理

（1）立即协助患者取坐位，双腿下垂，并进行氧疗。

（2）迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。

（3）严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等，观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部听诊音的变化。

（4）抢救时应保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使患者产生安全感。避免在患者面前讨论病情，以减少误解。必要时可留一亲属陪伴患者，护士应与患者及家属保持密切接触，提供情感支持。

（5）做好基础护理与日常生活护理。

2.健康指导

向患者及家属介绍急性心力衰竭的病因，指导其继续针对该病的基本病因和诱因进行治疗，在静脉输液前应主动向医护人员说明病情，便于在输液时控制输液量及速度。

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