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第二节  呼吸系统疾病患者索见症状体征的护理

一、咳嗽与咳痰

咳嗽无痰或痰量甚少，称为干性咳嗽；有痰则称为湿性咳嗽。

1.护理评估

（1）病史：

①诱因：有无受凉、气候变化、粉尘吸入、服用血管紧张素转换酶抑制剂或精神因素等；

②咳嗽：咳嗽发生的急缓、性质、出现及持续时间、有无咳嗽无效或不能咳嗽。咳嗽常见症状及其常见病症见表3-2-2-1；

表3-2-2-1咳嗽常见症状及其常见病症

③咳痰：痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异物等。咳痰常见症状及其常见病症见表3-2-2-2；

表3-2-2-2咳痰常见症状及其常见病症

④伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、烦躁不安、说话困难等表现；

⑤心理一社会反应：有无焦虑、抑郁等不良情绪反应，是否对患者的日常生活和睡眠造成很大的影响。

（2）身体评估：

①一般状态：有无体温升高、脉率加快、血压异常、意识障碍等；

②体位与皮肤黏膜：是否有口唇、甲床青紫伴鼻翼扇动，咳嗽时有无痛苦表情；是否有强迫体位，如端坐呼吸；

③胸部：有无呼吸速率、节律和深度异常，胸廓两侧运动是否对称，是否有肺泡呼吸音改变及异常呼吸音，有无干、湿啰音等。

（3）实验室及其检查：痰液检查有无致病菌，血气分析有无PaO₂下降和PaCO₂升高，肺功能测定有无异常等。

2.常用护理诊断/问题及措施

清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过厚、黏稠或患者乏力、胸痛，意识障碍导致咳嗽无效，不能或不敢咳嗽有关。

（1）注意保暖，避免尘埃与烟雾刺激，避免剧烈运动，进出空气污染的公共场所。

（2）为患者提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气新鲜、洁净，注意通风，维持室温在18〜20℃和湿度在50%〜60%。

（3）给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食；饮食避免油腻、辛辣刺激食物；每天饮水量在1500ml以上。

（4）观察患者咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的色、量、质。正确收集痰液标本，及时送检。

（5）用胸部物理疗法促进有效排痰。

（6）遵医嘱给予抗生素、止咳、祛痰药物，静滴、口服、雾化吸入，掌握药物的疗效和不良反应，不滥用药物。

（7）预防并发症。

二、肺源性呼吸困难

肺源性呼吸困难是由于呼吸系统疾病引起肺通气和（或）肺换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留。临床上分吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难与混合性呼吸困难三种类型。

1.护理评估

（1）病史：

①起病缓急：起病急者多见于呼吸道异物、张力性气胸等；起病较急者考虑肺水肿、肺不张、气胸、大叶性肺炎；起病缓慢者多为COPD、慢性肺源性心脏病、肺结核等；

②有无诱因：支气管哮喘发作可有过敏物质接触史；心脏疾病、慢性肺源性心脏病、间质性肺疾病与活动有关；自发性气胸者多有过度用力或屏气用力史；

③年龄、性别：青年人多为肺结核、胸膜疾病；女性突发呼吸困难应考虑慮症；老年人多为肺癌、COPD、冠心病等；

④活动情况：中度以上体力活动引起的呼吸困难为轻度，轻度体力活动所致的呼吸困难为中度，休息时也有呼吸困难为重度；

⑤心理反应：有无紧张、疲乏、注意力不集中、失眠、抑郁、焦虑或恐惧；

⑥伴随症状：有无咳嗽、咳痰、胸痛、发热、神志改变等伴随症状。

（2）身体评估：

①神志：有无烦躁不安、神志恍惚、澹妄或昏迷；

②面容与表情：是否有表情痛苦、鼻翼扇动、张口困难或点头呼吸；

③呼吸的频率、深度和节律：轻度呼吸衰竭时呼吸可深而快，严重呼吸衰竭时呼吸浅而慢；神经精神性呼吸困难出现慢而深的呼吸、潮式呼吸或间歇呼吸；

④胸部：有无桶状胸；听诊双肺有无肺泡呼吸音减弱或消失及干、湿啰音等。

（3）实验室检查：

①动脉血气分析：有助于测定低氧血症和二氧化碳潴留的程度；

②肺功能测定：有助于了解肺功能的基本状态，明确肺功能障碍的程度和类型。

2.常用护理诊断/问题及措施

（1）气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关。

①提供安静舒适、空气洁净的环境，温度和湿度要适宜；

②动态观察患者呼吸状况，判断呼吸困难类型；

③保持呼吸道通畅；

④根据呼吸困难类型、严重程度不同，进行合理氧疗或机械通气；

⑤遵医嘱应用支气管舒张剂、呼吸兴奋剂等，观察药物疗效和不良反应；

⑥对患者进行心理护理，针对轻、中度患者合理安排休息与活动量。

（2）活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关。

①采取身体前倾坐位或半卧位，可使用枕头、靠背架或床边桌托支撑物，以自觉舒适为原则，避免紧身衣服或过厚盖被；

②指导慢性阻塞性肺气肿患者作缓慢深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸等，训练呼吸肌，延长呼气时间，使气体能完全呼出；

③合理安排休息和活动量，调整日常生活方式。

三、咯血

咯血是指喉及喉以下呼吸道和肺部病变出血经口咳出者。

1.咯血量

（1）小量咯血：24小时内咯血量小于100ml。

（2）中量咯血：24小时内咯血量为100〜500ml。

（3）大量咯血：24小时内咯血量超过500ml。

2.护理措施

（1）评估患者咯血量、颜色、性质及出血的速度。

（2）保证适当的体位，监测患者生命体征、意识状态等。

（3）进行心理护理，消除患者紧张情绪。

（4）大咯血者暂时禁食，小量咯血者可进少量凉或温的流食，多饮水，多食富含纤维素的食物，以保持大变通畅。

（5）遵医嘱使用止血药物。

3.常用护理诊断/问题

（1）焦虑或恐惧与咯血有关。

（2）有窒息的危险与大咯血引起气道阻塞有关。

四、胸痛

由于胸内脏器（肺炎、胸膜炎、肺癌、自发性气胸等）或胸壁组织（胸壁外伤、带状疱疹、肋骨骨折等）病变所引起的胸部疼痛。其疼痛范围和严重程度不一定与病变部位、病变程度相一致。

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