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 第十三章  医疗和护理文件记录（2）

二、医嘱的种类

1.长期医嘱

是指医生开医嘱时起，至医生停医嘱止，有效时间在24小时以上。如护理级别、饮食、药物等。

2.临时医嘱

有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次。有的临时医嘱有限定执行时间，如会诊、手术、检验、X线摄片及各项特殊检查等；有的临时医嘱须立即执行，如阿托品0.5mgHst。另外，出院、转科、死亡等列入临时医嘱。

3.备用医嘱

（1）长期备用医嘱（pm）：有效时间在24小时以上，需要时用，由医生注明停止时间方为失效，须注明间隔时间。

（2）临时备用医嘱（sos）：仅在医生开写时起12小时内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。

三、医嘱的处理方法

1.原则

先急后缓，先临时后长期，先执行后抄写。

2.长期医嘱

医生写在长期医嘱单上，注明日期和时间，护士将长期医嘱分别转抄至各种临时治疗单或治疗卡上，护士在执行栏内注明时间并签全名。

3.临时医嘱

医生写在临时医嘱单上。护士将临时医嘱分别转抄至各种临时治疗单或治疗卡上，需立即执行的临时医嘱应马上执行，执行后，护士必须写上执行时间并签全名。

4.备用医嘱

（1）长期备用医嘱：医生直接写在长期医嘱单上，需要时由护士执行，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考。每次执行前须先了解上次的执行时间，两次的间隔时间在6小时以上。

（2）临时备用医嘱：写在临时医嘱单上，12小时内有效。执行后注明执行时间并签全名。

过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱后用红笔标明“未用”两字。

5.停止医嘱

医生直接在长期医嘱单相应医嘱的停止栏内注明日期、时间、签名。护士在相关治疗单或治疗卡上注销该医嘱，写明停止的日期与时间并签全名。

6.重整医嘱

长期医嘱调整项目较多时，以及患者转科、手术、分娩时，均需要重整医嘱。

四、注意事项

（1）抄写及处理医嘱时，要求认真、细致、及时、准确，字迹清楚、整齐，护士不得任意涂改。

（2）医嘱必须经医生签名后方为有效，一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后仍需及时由医生补写在医嘱单上。

（3）严格执行查对制度，医嘱须每班小查对、每日查对、每周总查对，查对后注明查对时间并签全名。

（4）护士应严格执行医嘱，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。

（5）凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录本上注明。

五、特别护理记录单

用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗后需严密观察病情变化的患者，利于及时了解病情的动态变化和治疗、护理的效果。

1.记录内容

包括神志、瞳孔、生命体征、出入液量、用药情况、病情动态变化、各种治疗和护理措施及其效果等。

2.记录方法

（1）眉栏各项用蓝墨水笔填写，包括患者的姓名、科别、病室、床号、住院号、页数等。

（2）上午7时至下午7时用蓝墨水笔记录，下午7时至次日晨7时用红墨水笔记录。

（3）出入液量每12小时小结，每24小时总结，并记录于体温单上。

（4）详细记录患者的症状表现、病情变化、治疗护理措施及其效果，并签全名。

六、病室报告

病室报告（交班记录）是由值班护士对病区内患者的动态变化所书写的书面交班报告。阅读病室报告，可了解病室全天工作动态和患者的心身状况。

1.书写要求

报告应于各班交班前书写完成；用蓝墨水笔书写，字迹清楚，不得涂改，签全名；“特殊交班”应书写各班需要交代的相关事宜，文字应简明扼要，重点突出；患者动态内容的书写要求各班之间应空一行。

2.书写顺序

（1）用蓝墨水笔书写眉栏各项。

（2）先写当日离去病室的患者，如即出院、转出（注明转何院、何科）、死亡（注明原因与时间）；再写进入病室的新患者，即新入院、转入的患者（注明何科、何院转入）、现有患者数；再写病室内重点护理患者，即手术、分娩、病危、病重；最后写其他，如外出、特护人数、一级护理人数等。

3.交班内容

首先报告患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明测量时间。

（1）对于新入院或转入的患者，应报告入科时间，患者主诉发病经过和主要症状、体征，给予的治疗和护理措施及效果等。

（2）对于危重患者，应报告患者的生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救、治疗、护理措施及其效果等。

（3）对于已手术的患者，应报告施行何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室后情况。如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排尿、排气，各种引流管是否通畅，输液、输血及镇痛药的应用等。

（4）预手术、预检查和待行特殊治疗的患者，应报告须注意事项、术前用药和准备情况等。

（5）产妇，应报告产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。

（6）老年、小儿和生活不能自理的患者，应报告生活护理情况。

（7）书写交班内容时，对新入院、转入、手术、分娩及危重患者，在诊断栏目内分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者应做出特殊红色标志“※”，以示醒目。

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