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第十三章  医疗和护理文件记录（1）

第一节  医疗和护理文件记录的原则

一、医疗和护理文件的重要性

医疗和护理文件是医院和患者的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。

1.提供患者的信息资料，便于沟通

记录最主要的目的是医护人员通过阅读记录的资料，了解患者的病情变化、诊断治疗及护理的全过程，方便医护人员及时、动态地了解患者的全面信息，是诊断、治疗、护理的最原始的文件记录和最重要的参考依据；保证了各班次护理工作的连续性和完整性；加强了医护间的合作及协调。

2.为教学、科研提供重要资料

完整的医疗和护理文件是医学和护理教学的重要教材，也是科研的重要资料，对回顾性研究更有参考价值。同时，完整的原始记录，也为疾病调查、流行病学研究、传染病管理提供了医学统计学资料，是卫生行政机构制订和实施政策的重要依据。

3.提供评价依据

各项医疗护理记录可在一定程度上反映出一个医院的医疗护理服务治疗、学术及技术水平，即是医院护理管理的重要信息资料，又是医院等级评定、人员考核的参考资料。

4.提供法律依据

医疗和护理文件属合法文件，为法律认可的证据。在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，在调查处理的过程中，都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任。

二、医疗和护理文件的书写要求

1.及时

记录必须及时，不可拖延或提早，更不能漏记，使记录资料保持最新。

2.准确

不可主观臆断，应进行详细、真实、客观地描述。

3.完整

医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏。记录者应签全名。医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。

4.简要

内容应尽量简明扼要，语句通顺，重点突出，正确使用医学术语，用公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修饰，以方便医护人员快速获取所需信息。

5.清晰

按要求使用红、蓝钢笔或签字笔书写，字体清楚、端正，不出格，不跨行，也不得随意涂改、剪贴或滥用简化字，要保证格式规范。有书写错误时应在错误处用所书写的钢笔在错误字词上画双横线删除，就近书写正确文字并在上面签全名。

三、医疗和护理文件的保管要求

（1）按规定放置，记录或使用后必须放回原处。

（2）病案必须保持清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失，收到化验单等粘贴报告单应及时进行粘贴。

（3）住院病案放于病案柜中，患者和家属未经护士同意不得翻阅，病案也不能擅自携出病区。患者及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。

（4）住院期间由病房统一保管，出院或死亡后，医疗护理文件应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。

（5）按病案的排列顺序排列。

第二节  体温单的绘制

一、眉栏

用蓝墨水或碳素墨水笔填写。

1.一般情况

姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号。

2.日期栏

每页体温单的第一日应具体写年、月、日，其余六天只写日，如中间年或月份有变化，应具体写年、月、日或月、日。

3.住院日数

自入院后第一日起，出院止。

4.手术日数

自手术或分娩后次日为第一日，连续写7天。如7天内进行第二次手术，则第一次手术为分母，第二次手术作分子，依次填写至第7天。

二、40〜42℃横线间内容

用红色笔在40〜42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间。所填时间以24小时制记录，且一律用中文书写。

三、体温曲线的绘制

（1）用蓝笔绘制，符号为口温“●”、腋温“×”、肛温“○”，相邻两次符号之间用蓝线相连。

（2）物理或药物降温30分钟后所测温度，用红“○”表示，绘在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝线相连。

（3）当体温低于35℃时，则用蓝笔在35℃线上画蓝“●”，并在蓝点处向下画“↓”，长度不超过两个小格。

（4）遇拒试、外岀时，前后两次体温曲线应断开不连。

（5）如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量，无误后在原体温符号上方写蓝“v”，表示核实过。

四、脉搏曲线的绘制

（1）用红笔绘制，脉搏以红“●”表示、心率用红“○”，相邻两次符号之间用红线相连。

（2）当体温与脉搏重叠时，先绘制体温符号，再用红笔在体温外面划红圈表示脉搏。

（3）若有脉搏短细，同时绘制心率和脉率，并于心率和脉率曲线之间以红笔画直线涂满。

五、呼吸记录

呼吸次数用蓝笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸次数应上下错开；也可绘制呼吸曲线，用蓝“●”表示。

六、底栏填写

用蓝笔以阿拉伯数字记录，不写计量单位。

1.大便次数

每24小时填写前一日的大便次数。如未解大便记“0”；灌肠后的大便次数用“E”以分数形式表示，如灌肠后大便3次，记为3/E；若两次灌肠后排便3次，记为3/2E；自行排便1次，灌肠后排便2次，记为1²/3E；灌肠后未排便记为0/E；大便失禁记为“*”。

2，出入液量

记录前一日24小时的出入液体量，单位为“ml”。

3.尿量

记录前一日24小时的总尿量，单位为“ml”。

4.血压

次数按护理常规或医嘱进行，新入院患者应测量血压并记录，住院期间每周至少记录一次。单位为“mmHg”，以“收缩压/舒张压”分式表示。

5.体重

新入院患者应测量体重并记录，住院期间每周至少记录一次，单位为“kg”。若病情不允许，可记为“卧床”。

6.空格

作为机动用，可根据病情需要记录，如痰量、引流液、特殊用药、药物过敏等。

7.页码

用蓝墨水或碳素墨水笔逐页填写。

第三节  医嘱的种类及处理

一、医嘱的内容

医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、卧位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量和用法）、其他治疗（手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等）、各种检查、化验、医生、护士的签名。

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