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第十一章  危重患者的抢救与护理（1）

第一节  心肺复苏

一、定义

心肺复苏（CPR）是针对呼吸心跳停止的急症危重患者所采取的抢救关键措施，即胸外按压形成暂时的人工循环并恢复的自主搏动，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速电除颤转复心室颤动，以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术。心肺复苏的目的是开放气道、重建呼吸和循环。

二、步骤

1.C（胸外按压）

检查心脏是否跳动，最简易、最可靠的是颈动脉。抢救者用2〜3个手指放在患者气管与颈部肌肉间轻轻按压，时间不少于10秒。

如患者停止心跳，抢救者应握紧拳头，拳眼向上，快速有力猛击患者胸骨正中下段一次。此举有可能使患者心脏复跳，如一次不成功可按上述要求再次叩击一次。

如心脏不能复跳，就要通过胸外按压，使心脏和大血管血液产生流动。以维持心、脑等主要器官最低血液需要量。

2.A（开放气道）

使患者水平仰卧，解开颈部纽扣，注意清除口腔异物，使患者仰头抬须，用耳贴近口鼻，如未感到有气流或胸部无起伏，则表示已无呼吸。

选择胸外心脏按压部位：先以右手的中指、食指定出肋骨下缘，而后将右手掌侧放在胸骨下1/3，再将左手放在胸骨上方，左手拇指邻近右手指，使左手掌底部在剑突上。右手置于左手上，手指间互相交错或伸展。按压力量经手跟而向下，手指应抬离胸部。

3.B（口对口人工呼吸）

在保持患者仰头抬须的前提下，施救者用一手捏闭患者的鼻孔（或口唇），然后深吸一大口气，迅速用力向患者口（或鼻）内吹气，然后放松鼻孔（或口唇），照此每5秒钟反复一次，直到恢复自主呼吸。每次吹气间隔1.5秒。

三、胸外按压

急救者两臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，对中等体重的成人下压深度为至少5cm，不超过6cm，而后迅速放松，解除压力，让胸廓自行复位。如此有节奏地反复进行，按压与放松时间大致相等，频率为100〜120次/分。

一人心肺复苏方法：当只有一个急救者给患者进行心肺复苏术时，应是每做30次胸外心脏按压，交替进行2次人工呼吸。

二人心肺复苏方法：当有两个急救者给患者进行心肺复苏术时，首先两个人应呈对产位置，以便于互相交换。此时，一个人做胸外心脏按压；另一个人做人工呼吸。两人可以数着1、2、3进行配合，每按压心脏30次，口对口或口对鼻人工呼吸2次。

四、注意事项

（1）口对口吹气量不宜过大，一般不超过1200ml，胸廓稍起伏即可。吹气时间不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要注意观察患（伤）者气道是否通畅，胸廓是否被吹起。

（2）胸外心脏按压术只能在患（伤）者心脏停止跳动下才能施行。

（3）口对口吹气和胸外心脏按压应同时进行，严格按吹气和按压的比例操作，吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。

（4）胸外心脏按压的位置必须准确。不准确容易损伤其他脏器。按压的力度要适宜，过大过猛容易使胸骨骨折，引起气胸、血胸；按压的力度过轻，胸腔压力小，不足以推动血液循环。

（5）施行心肺复苏术时应将患（伤）者的衣扣及裤带解松，以免引起内脏损伤。

五、心肺复苏有效的体征和终止抢救的指征

（1）观察颈动脉搏动，有效时每次按压后就可触到一次搏动。若停止按压后搏动停止，表明应继续进行按压。如停止按压后搏动继续存在，说明患者自主心搏已恢复，可以停止胸外心脏按压。

（2）若无自主呼吸，人工呼吸应继续进行，或自主呼吸很微弱时仍应坚持人工呼吸。

（3）复苏有效时，可见患者有眼球活动，口唇、甲床转红，甚至脚可动；观察瞳孔时，可由大变小，并有对光反射。

（4）当有下列情况可考虑终止复苏：

①心肺复苏持续30分钟以上，仍无心搏及自主呼吸，现场又无进一步救治和送治条件，可考虑终止复苏；

②脑死亡，如深度昏迷，瞳孔固定、角膜反射消失，将患者头向两侧转动，眼球原来位置不变等，如无进一步救治和送治条件，现场可考虑停止复苏；

③当现场危险威胁到抢救人员安全如雪崩、山洪暴发以及医学专业人员认为患者死亡，无救治指征时。

第二节  氧气吸入法

一、缺氧程度的判断和吸氧适应证

1.缺氧程度的判断

根据缺氧的临床表现及血气分析检查，来判断缺氧的程度。

2.吸氧适应证

血气分析检查是用氧的指标，当患者的动脉血氧分压低于6.6kPa时（正常值10.6〜13.3kPa），则应给予吸氧。

（1）呼吸系统疾患：如哮喘、支气管肺炎、气胸、肺气肿、肺不张等，影响了患者肺活量。

（2）心功能不全：如心力衰竭等，可使肺部充血而导致呼吸困难。

（3）各种中毒引起的呼吸困难：如一氧化碳中毒、巴比妥类药物中毒等，使氧不能由毛细血管渗入组织而产生缺氧。

（4）昏迷患者：如脑血管意外或颅脑损伤所致昏迷患者，使中枢受抑制而引起缺氧。

（5）其他：如某些外科手术后患者，大出血休克患者，分娩产程过长或胎心音异常等。

二、氧气筒和氧气表的装置

氧气筒为柱形无缝钢筒，可耐高压达14.71MPa，容纳氧约6000L。

1.氧气筒

氧气筒由总开关和气门组成。总开关用来控制氧气的放出，在氧气筒的顶部。使用时，将总开关沿逆时针方向旋转1/4周，即可放出足够的氧气。气门是氧气自筒中输出的途径，与氧气表相连，在氧气筒顶部的侧面。

2.氧气表

（1）压力表：从表上的指针能测知筒内氧气的压力，以MPa（kg/cm²）表示。

（2）减压器：可以将来自氧气筒内的压力减低为0.2〜0.3MPa，是一种弹簧自动减压装置，以使流量平衡，保证安全，便于使用。

（3）流量表：将浮标吹起，从浮标上端平面所指刻度，可以测知每分钟氧气的流出量，用L/min表示。

（4）湿化瓶：瓶内装入1/3或1/2冷开水，通气管浸入水中，出气橡胶管和鼻导管相连。

（5）安全阀：当氧气流量过大、压力过高时，使过多的氧气由四周小孔流出，以保证安全。

3.装表法

（1）吹尘（打开总开关，使小量氧气从气门冲出）。

（2）装表，将氧气表与氧气筒的气门衔接并旋紧，使氧气表直立。

（3）将湿化瓶接好。

（4）检查（氧气流出是否通畅、各连接部位有无漏气）。

三、吸氧法

1.鼻导管法

（1）单侧鼻导管法：将鼻导管通过患者一侧鼻孔插入达鼻咽部，以吸入氧气的方法。因刺激鼻腔黏膜，长时间应用，患者会感觉不适。

操作方法：吸氧前用湿棉签清洁鼻孔；连接鼻导管，打开流量调节阀，确定氧气流出通畅后，调节所需氧流量；将鼻导管蘸水，自一侧鼻腔轻轻插入至鼻咽部，约自鼻尖至耳垂的2/3长度；用胶布固定；停用氧气时，先拔出鼻导管燃后关总开关。无余气时再关流量调节阀。

（2）双侧鼻导管法：将双侧鼻导管插入鼻孔内，深约1cm，再用松紧带固定。

2.鼻塞法

将带有管腔的球状物（用塑料或有机玻璃制成），塞于鼻孔，以代替鼻导管用氧的方法。适用于长时间用氧的患者。

3.面罩法

将面罩置于患者口鼻部，用松紧带固定，再将氧气接于氧气进孔上，调节流量，一般为6~8L/min。适用于张口呼吸及病情较重的患者。

4.漏斗法

将漏斗置于距患者口鼻1~3cm处。用绷带适当固定，此法较简便，且无导管刺激黏膜的缺点，但较浪费氧气，多用于婴幼儿或气管切开术后的患者。

5.头罩法

适用于婴幼儿吸氧。此法简便，无刺激性，透明的头罩易于观察病情变化，能根据病情需要调节罩内氧浓度，长期给氧时不会产生氧中毒。

6.氧气枕法

适用于家庭氧疗、抢救危重患者或转移患者途中。将充气的氧气枕置于患者头、肩部，借重力使氧气流出。首次使用的橡胶枕应用水反复冲洗并揉搓，防止枕内的粉尘吸入肺内，引起肺炎或窒息。

7.氧气管道化装置（中心供氧装置）

医院的氧气可集中由供应站供给，供应站设有总开关进行管理，各用氧单位配有流量表，连接即可使用。

8.注意事项

（1）严格遵守操作规程，做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。

①在搬运氧筒时，避免倾倒，勿撞击，以防爆炸；

②氧气筒应放在阴凉处，距火炉至少5m，暖气1m。

（2）使用氧气时，应先调节流量而后应用；停用时先拔出导管，再关闭氧气开关；中途改变流量时，先将氧气和鼻导管分离，调节好流量后再接上。

（3）用氧过程中可根据患者脉搏、血压、精神状态、皮肤颜色及湿度、呼吸方式等有无改善来衡量氧疗效果。

（4）氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至5kg/cm²时，即应更换氧气筒，以防引起爆炸。

（5）持续鼻导管给氧的患者，鼻导管应每日更换2次以上，双侧鼻孔交替插管，并及时清除鼻腔分泌物。鼻塞给氧应每日更换。面罩给氧应4~8小时更换一次。

（6）对未用或已用空的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志，以方便及时调换氧气筒。

四、氧气吸入的浓度及公式换算法

1.氧气吸入

（1）氧气吸入的浓度：低于25%的氧浓度，则和空气中的氧含量相似，无治疗价值。

（2）如氧浓度高于60%的，持续时间超过1〜2天，则会发生氧中毒，表现为：恶心、烦躁不安、面色苍白、干咳、胸痛、进行性呼吸困难等。

（3）对缺氧和二氧化碳潴留同时并存者，应给予低流量、低浓度持续吸氧。原因：慢性缺氧患者因长期二氧化碳分压高，其呼吸主要依靠缺氧刺激颈动脉和主动脉体化学感受器，沿神经上传至呼吸中枢，反射性地引起呼吸；如给予高浓度吸氧，则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，从而导致呼吸抑制，二氧化碳滞留更严重，发生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止。

2.氧浓度和氧流量的换算法

吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）

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