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　　25考研西医综合知识盘点：心律失常

　　心律失常

　　第一节房性心律失常

　　房性期前收缩

　　各种器质性心脏病患者均可发生房性期前收缩，并可能是快速性房性心律失常的先兆。

　　【心电图检查】房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。房性期前收缩常使窦房结提前发生除极，因而包括期前收缩在内前后两个窦性P波的间期，短于窦性PP间期的两倍，称为不完全性代偿间歇。

　　【治疗】房性期前收缩通常无需治疗。

　　心房扑动

　　【病因】房扑可发生于无器质性心脏病者，也可见于一些心脏病患者，病因包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病等。

　　【临床表现】房扑往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动，但亦可持续数月或数年。按摩颈动脉窦能突然成比例减慢房扑的心室率，停止按摩后又恢复至原先心室率水平。

　　【心电图检查】心电图特征为：①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波，扑动波之间的等电线消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联最为明显。典型房扑的心房率通常为250～300次/分。②心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。③QRS波群形态正常，当出现室内差异传导或原先有束支传导阻滞时，QRS波群增宽、形态异常。

　　【治疗】应针对原发疾病进行治疗。最有效终止房扑的方法是直流电复律。射频消融可根治房扑，因房扑的药物疗效有限，对于症状明显或引起血流动力学不稳定的房扑，应选用射频消融治疗。

　　心房颤动

　　【病因】房颤的发作呈阵发性或持续性。房颤可见于正常人，房颤常发生于原有心血管疾病者，常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病等。房颤发生在无心脏病变的中青年，称为孤立性房颤。

　　【临床表现】房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。房颤时心房有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少达25%或更多。

　　房颤并发体循环栓塞的危险性甚大。栓子来自左心房，多在左心耳部，因血流淤滞、心房失去收缩力所致。

　　心脏听诊第一心音强度变化不定，心律极不规则。当心室率快时可发生脉短绌。

　　【心电图检查】心电图表现包括：①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波;频率约350～600次/分;②心律极不规则，洋地黄延长房室结不应期，减慢心室率。

　　【治疗】

　　一、急性心房颤动初次发作的房颤且在24～48小时以内，称为急性房颤。最初治疗的目标是减慢快速的心室率。静脉注射洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在60～80次/分，轻微运动后不超过l00次/分。必要时，洋地黄与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。仍未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律。如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显等表现，宜紧急施行电复律。

　　IA(奎尼丁、普鲁卡因胺)、IC(普罗帕酮)或Ⅲ类(胺碘酮)抗心律失常药物均可能转复房颤，成功率60%左右。胺碘酮致心律失常发生率最低。药物复律无效时，可改用电复律。

　　二、慢性心房颤动根据慢性房颤发生的持续状况，可分为阵发性、持续性与永久性三类。

　　三、预防栓塞并发症慢性房颤患者有较高的栓塞发生率。口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值(INR)维持在2.0～3.0之间，复律前接受3周华法林治疗，待心律转复后继续治疗3～4周。紧急复律治疗可选用静注肝素抗凝。

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