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　　心肌梗死

　　【病因和发病机制】基本病因是冠状动脉粥样硬化，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。大量的研究已证明，绝大多数的心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成而使管腔闭塞。

　　【病理】

　　1.左冠状动脉前降支闭塞，引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。

　　2.右冠状动脉闭塞，引起左心室膈面(右冠状动脉占优势时)、后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结。

　　3.左冠状动脉回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、膈面(左冠状动脉占优势时)和左心房梗死.可能累及房室结。

　　4.左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死。

　　【临床表现】与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关。

　　一、症状

　　(一)疼痛是最先出现的症状，诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。

　　(二)全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。

　　(三)胃肠道症状常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。

　　(四)心律失常见于75%～95%的患者，多发生在起病1～2天，而以24小时内最多见，各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。

　　(五)低血压和休克休克多在起病后数小时至l周内发生，见于约20%的患者，主要是心源性，为心肌广泛(40%以上)坏死，心排血量急剧下降所致。

　　(六)心力衰竭

　　【实验室和其他检查】

　　一、心电图

　　(一)特征性改变ST段抬高性心肌梗死者其心电图表现特点为：

　　1.ST段抬高呈弓背向上型;

　　2.宽而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现;

　　3.T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。

　　(二)动态性改变ST抬高性心肌梗死：

　　1.起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波。

　　2.数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时～2日内出现病理性Q波，同时R波减低，是为急性期改变。

　　二、实验室检查

　　血心肌坏死标记物增高①肌红蛋白起病后2小时内升高，l2小时内达高峰;24～48小时内恢复正常。②肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)起病3～4小时后升高，cTnI于11～24小时达高峰，7～10天降至正常。cTnT于24～48小时达高峰，10～14天降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。③肌酸激酶同工酶CK—MB升高。在起病后4小时内增高，16～24小时达高峰，3～4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。

　　【并发症】

　　一、乳头肌功能失调或断裂心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，轻症者，可以恢复，其杂音可消失。乳头肌整体断裂极少见，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心肌梗死，心力衰竭明显，可迅速发生肺水肿在数日内死亡。

　　二、心脏破裂常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔，在胸骨左缘第3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。

　　三、栓塞发生率1%～6%，见于起病后1～2周，如为左心室附壁血栓脱落所致，则引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。由下肢静脉血栓形成部分脱落所致，则产生肺动脉栓塞。

　　四、心室壁瘤或称室壁瘤，主要见于左心室，发生率5%～20%。体格检查可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，心电图ST段持续抬高。心尖搏动减弱或有反常搏动。

　　五、心肌梗死后综合征发生率约10%。表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状。

　　【治疗】

　　一、解除疼痛选用下列药物尽快解除疼痛：①哌替啶50～100mg肌肉注射或吗啡5～10mg皮下注射。②痛较轻者可用可待因或罂粟碱。③或再试用硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯5～10mg舌下含用或静脉滴注。

　　二、再灌注心肌起病3～6小时最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小。

　　三、溶栓疗法

　　1.适应证①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV)，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁。②st段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。③ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12～24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。

　　2.禁忌证①既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;②颅内肿瘤;③近期(2～4周)有活动性内脏出血;④可疑为主动脉夹层⑤人院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史;⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向;⑦近期(2～4周)创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10分钟)的心肺复苏，⑧近期(<3周)外科大手术;⑨近期(<2周)曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。

　　3.溶栓药物的应用以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓。

　　根据冠状动脉造影直接判断，或根据：①心电图抬高的ST段于2小时内回降>50%;②胸痛2小时内基本消失;③2小时内出现再灌注性心律失常;④血清CK—MB酶峰值提前出现(14小时内)，间接判断血栓溶解。

　　四、消除心律失常

　　1.发生心室颤动或持续多形室性心动过速时，尽快采用非同步或同步直流电除颤或复律。室性心动过速药物疗效不满意时也应及早用同步直流电复律。

　　2.一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因50～100mg静脉注射，如室性心律失常反复者可用胺碘酮。

　　3.对缓慢性心律失常可用阿托品0.5～lmg肌肉或静脉注射。

　　4.房室传导阻滞发展到第二度或第三度，伴有血流动力学障碍者宜用人工心脏起搏器作临时起搏治疗。

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